Le coma hyperosmolaire

1. Définition

Le coma hyperosmolaire est l'association d'un trouble de la conscience et d'une déshydratation massive, secondaire à une hyper-osmolarité plasmatique due à une hyperglycémie, en l'absence de cétose.

2. Physiopathologie

2.1 Notions et définitions

• Une osmole est une particule qui exerce un pouvoir d'attraction des molécules d'eau (pression osmotique)
• L'osmose est le principe de diffusion d'un solvant selon un gradient de concentration à travers une membrane semi-perméable : allant du compartiment à faible concentration d'osmoles vers celui à forte concentration d'osmoles : pression osmotique
• L'osmolalité est la somme des concentrations de toutes les particules osmotiques dans 1 kg de solvant
• L'osmolarité est somme des concentrations de toutes les particules osmotiques dans 1 l de solution

• L'osmolalité plasmatique est la somme des concentrations de toutes les particules osmotiques dans 1 kg d'eau plasmatique
• L'osmolarité plasmatique est la somme des concentrations de toutes les particules osmotiques dans 1 l de plasma

2.2 Physiopathologie

• L'hyperglycémie entraîne une hyperosmolalité plasmatique
  • L'hyperosmolarité plasmatique entraîne une déshydratation intracellulaire et une hypervolémie
  • L'hypervolémie entraîne une augmentation du flux rénal et de la filtration glomérulaire
  • L'augmentation de la filtration glomérulaire entraîne une polyurie
• L'hyperglycémie entraîne une diurèse osmotique
  • La diurèse osmotique entraîne une polyurie
• L'hyperglycémie entraîne une glycosurie (non réabsorption du glucose par le tubule rénal suite au dépassement de la capacité maximale de réabsorption)
  • La glycosurie entraîne une polyurie
• La polyurie entraîne une déshydratation extracellulaire massive
• La déshydratation massive entraîne une hypovolémie
• L'hypovolémie entraîne une insuffisance rénale fonctionnelle
• L'insuffisance rénale fonctionnelle entraine une rétention sodée (hypernatrémie)
• L'insuffisance rénale fonctionnelle entraîne une augmentation du seuil rénal du glucose

• Dans ce contexte, l'hyperglycémie ne s'accompagne pas de cétose

3. Examens et signes cliniques

• Signes de déshydratation :
  • Déshydratation intracellulaire :
    • Soif intense
    • Perte de poids
    • Sécheresse des muqueuses : face inférieure de la langue, face interne des joues
    • Hypotonie des globes oculaires
  • Déshydratation extracellulaire :
    • Pli cutané
    • Hypotension orthostatique
    • Marbrure des téguments
    • Veines déprimées
• Trouble de la conscience : obnubilation voire coma
• Pas de signes de cétose

4. Examens et signes paracliniques

• Glycémie : hyperglycémie
• Gazométrie artérielle : acidose (pH < 7,38)
• Ionogramme sanguin : trouble hydro-électrolytique
• Ionogramme urinaire et bandelette urinaire réactive : glycosurie ; pas de cétonurie
• Fonction rénale :
  • Augmentation de la créatininémie
  • Augmentation de l'urémie

5. Complications

• Insuffisance rénale
• Collapsus
• Thromboses vasculaires artérielles
• Rhabdomyolyse

6. Prise en soins

• Hospitalisation en unité de soins intensifs

• Prise en charge médicale :
  • Insuline
  • Sérum salé : réhydratation
  • Equilibre électrolytique