Les échelles d'évaluation du risque d'escarre

1. Définition

La prévention d'escarre est un ensemble de mesures visant à éviter la survenue de formation d'escarres.

2. Objectifs

• Eviter la survenue de formation d'escarres chez les patients à risque
• Eviter la survenue de formation de nouvelles escarres chez les patients qui en ont déjà développé
• Assurer une parfaite hygiène corporelle
• Contrôler l'équilibre alimentaire
• Prévenir la douleur

3. Matériel nécessaire

• Echelles d'identification des facteurs de risque :
  • Echelle de Norton
  • Echelle de Braden
  • Echelle de Waterlow

4. Procédure

• Principales données à analyser dans l'identification des facteurs de risques :
  • Age
  • Etat général
  • Etat mental
  • Mobilité
  • Sensibilité
  • Aspect cutané
  • Masse musculaire
  • Etat nutritionnel
  • Incontinence
  • Pression de la peau
  • Friction de la peau
  • Cisaillement de la peau
  • Macération de la peau
  • Antécédent d'escarre

4.1 Echelle de Norton

• L'échelle de Norton est une échelle permettant d'identifier les risques d'escarre chez les patients de plus de 65 ans, en fonction de 20 items répartis en cinq domaines :
  • Etat général : côté de 1 à 4
  • Etat mental : côté de 1 à 4
  • Activité : côté de 1 à 4
  • Mobilité : côté de 1 à 4
  • Incontinence : côté de 1 à 4
  • Score allant de 5 à 20

• Interprétation du résultat :
  • Score allant de 5 à 20
  • Score > 16 : risque d'escarre bas
  • Score < 16 : risque d'escarre élevé

4.2 Echelle de Braden

• L'échelle de Braden est une échelle permettant d'identifier les risques d'escarre, en fonction de 23 items répartis en six domaines :
  • Sensibilité : côté de 1 à 4
    • Capacité à répondre de manière adaptée à l'inconfort provoquée par la pression
  • Mobilité : côté de 1 à 4
    • Capacité à changer et à contrôler la position du corps
  • Humidité : côté de 1 à 4
    • Degré d'humidité auquel est exposée la peau
  • Nutrition : côté de 1 à 4
    • Habitudes alimentaires et quantité d'aliments ingérés
  • Activité : côté de 1 à 4
    • Degré d'activité physique
  • Friction et cisaillement : côté de 1 à 3
    • Degré de friction et de cisaillement auquel est exposé la peau
  • Score allant de 6 à 23

• Interprétation du résultat :
  • Score allant de 6 à 23
  • Score > 18 : risque d'escarre bas
  • Score 13 - 17 : risque d'escarre modéré
  • Score < 12 : risque d'escarre élevé

4.3 Echelle de Waterlow

• L'échelle de Waterlow est une échelle permettant d'identifier les risques d'escarre, en fonction de 35 items répartis en dix domaines :
  • Masse corporelle : côté de 0 à 3
  • Aspect cutané : côté de 0 à 3
  • Sexe et âge : côté de 1 à 5
  • Incontinence : côté de 0 à 3
  • Mobilité : côté de 0 à 5
  • Appétit : côté de 0 à 3
  • Malnutrition des tissus : côté de 1 à 8
  • Déficit neurologique : côté à 4 - 6
  • Chirurgie / Traumatisme : côté à 5
  • Médicament : côté à 4

• Interprétation du résultat :
  • Score < 10 : risque d'escarre bas
  • Score 10 - 14 : risque d'escarre modéré
  • Score 15 - 19 : risque d'escarre élevé
  • Score > 20 : risque d'escarre très élevé

5. Complications - Incidents - Accidents

• Mauvaise utilisation des échelles d'évaluation des risques
• Survenue de formation d'escarres chez les patients à risque
• Survenue de formation de nouvelles escarres chez les patients qui en ont déjà développé
• Inconfort du patient
• Altération de l'état cutané

6. Surveillance

6.1 Surveillance des localisation à risque d'escarres

• Sacrum
• Talon
• Ischion
• Trochanter
• Occiput
• Oreille
• Narine

6.2 Surveillance de l'état cutané : stades évolutifs des escarres

• Stade 0 : absence de rougeur
  • Peau intacte
  • Présence d'un risque d'escarre

• Stade I : éryhtème persistant
  • Erythème (rougeur) persistant à la levée de l'appui
  • Oedème périphérique

• Stade II : désépidermisation
  • Perte d'une partie de l'épaisseur de la peau : épiderme et/ou derme
  • Phlyctène hémorragique ou séreuse

• Stade III : nécrose
  • Perte de toute l'épaisseur de la peau
  • Nécrose du tissu sous-cutané

• Stade IV : ulcèration
  • Nécrose ouverte, décollement de la plaque de nécrose
  • Ulcération à bords irréguliers
  • Ulcération profonde
  • Atteinte des muscles, des os et/ou des structures de soutien

6.3 Surveillance générale

• Posture et alignement corporel
• Intolérance du patient aux mobilisations
• Douleur, inconfort
• Etat nutritionnel