Le coma - Secteur de soins infirmiers

Sommaire

Définition

Physiopathologie

Etiologies

Examens et signes cliniques

Examens et signes paracliniques

Complications

Prise en soins

1. Définition

Le coma est une perte de la conscience et de la vigilance, les fonctions végétatives (respiration, circulation) étant normales ou altérées.

Etymologie

Coma, du grec kôma : sommeil profond

Le saviez-vous ?

Vigilance et conscience sont deux états distincts :

La vigilance est un état de réactivité de l'organisme permettant une adaptation des réponses aux sollicitations du monde extérieur. La vigilance a deux composantes :
- Un cycle veille–sommeil caractérisé par l’ouverture spontanée de yeux
- Une vigueur caractérisé par une attention très vive
La conscience est un état de perception et de connaissance de soi et de l'environnement, permis par la normalité de la vigilance associée à l'intégrité des fonctions mentales. La conscience a deux composantes :
- L'éveil (un état d'éveil normal n'implique pas automatiquement un état de conscience normal)
- La conscience de soi et du monde extérieur :
  - Conscience de soi caractérisée par la perception de sa propre existence, des états et des actes de son propre esprit
  - Conscience du monde extérieur caractérisée par la perception consciente du monde environnant

2. Physiopathologie

La formation réticulée activatrice ascendante est une structure nerveuse du tronc cérébral qui s'étend du bulbe au mésencéphale.
La formation réticulée activatrice ascendante du tronc cérébral constitue le support neurophysiologique de la vigilance (état de veille)
Une défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante du tronc cérébral entraîne une altération de la vigilance

La vigilance est un état de veille :
- Ouverture des yeux
La conscience est la connaissance de soi et de son environnement :
- Réponse verbale
- Réponse motrice

3. Etiologies

Etiologie traumatique :
- Traumatisme crânien
Etiologies toxiques :
- Médicament
- Toxique, drogue, alcool
Etiologies métaboliques :
- Anoxie cérébrale : absence d'apport d'oxygène aux cellules et aux tissus
- Hypoglycémie
- Acidocétose
- Hyperosmolarité
- Acidolactose
- Encéphalopathie métabolique
Etiologie épileptique :
- Coma postcritique
Etiologies neurologiques :
- Accident vasculaire cérébral (AVC)
- Hémorragie cérébrale
- Tumeur
- Infarctus cérébral
Etiologies infectieuses et inflammatoires :
- Méningite
- Encéphalite
- Encéphalopathie
- Abcès cérébral

4. Examens et signes cliniques

4.1 Echelle de Glasgow

Principe :
- Echelle permettant d'évaluer l'altération de la vigilance et de la conscience, en fonction de trois items dont les scores sont additionnés :
  - Ouverture des yeux (Y) : cotée de 1 à 4
  - Réponse verbale (V) : cotée de 1 à 5
  - Réponse motrice (M) : cotée de 1 à 6
  - Score allant de 3 à 15
Interprétation du résultat :
- Score = 15 : vigilance et conscience normales
- Score = 13 : confusion mentale
- Score 9-10 : obnubilation stupeur
- Score = 8 : hypovigilance, obscurcissement
- Score < 7 : coma
- Score < 5 : coma grave

Echelle de Glasgow
Activité	Score	Réponse chez l'adulte	Réponse chez l'enfant
Ouverture des yeux	4	Spontanée	Spontanée
	3	A la demande	Au bruit
	2	A la douleur	A la douleur
	1	Aucune	Aucune
Réponse verbale	5	Orientée	Normale
	4	Confuse	Irritabilité, pleurs
	3	Incohérente	Cris, pleurs à la douleur
	2	Incompréhensible	Grognements
	1	Aucune	Aucune
Réponse motrice	6	Obéit	Spontanée
	5	Orientée à la douleur	Evitement au toucher
	4	Evitement non adapté	Evitement à la douleur
	3	Flexion anormale (décortication)	Flexion anormale (décortication)
	2	Extension anormale (décérébration)	Extension anormale (décérébration)
	1	Aucune	Aucune
- Décérébration : extension-pronation du membre supérieur à la douleur - Décortication : flexion-adduction du membre supérieur à la douleur - Evitement : mouvement de retrait et abduction du bras

4.2 Echelle de Glasgow et Liège

Principe :
- Echelle permettant d'évaluer la gravité de l'altération de la vigilance et de la conscience, en fonction des trois items de l'échelle de Glasgow et des réflexes du tronc cérébral, dont les scores sont additionnés :
  - Ouverture des yeux (Y) : cotée de 1 à 4
  - Réponse verbale (V) : cotée de 1 à 5
  - Réponse motrice (M) : cotée de 1 à 6
  - Réflexes du tronc cérébral: cotée de 0 à 5
  - Score allant de 3 à 20
Interprétation du résultat :
- Au cours du coma, les réflexes du tronc cérébral disparaissent progressivement selon l'ordre suivant :
  - Fronto-orbiculaire
  - Oculocéphalique vertical
  - Photomoteur
  - Oculocéphalique horizontal
  - Oculocardiaque

Echelle de Glasgow et Liège
Activité	Score	Réponse chez l'adulte	Réponse chez l'enfant
Réflexes du tronc cérébral	5	Fronto-orbiculaire	Fronto-orbiculaire
	4	Oculocéphalique	Oculocéphalique
	3	Photomoteur	Photomoteur
	2	Oculocéphalique	Oculocéphalique
	1	Oculocardiaque	Oculocardiaque
	0	Aucune	Aucune
Ouverture des yeux	4	Spontanée	Spontanée
	3	A la demande	Au bruit
	2	A la douleur	A la douleur
	1	Aucune	Aucune
Réponse verbale	5	Orientée	Normale
	4	Confuse	Irritabilité, pleurs
	3	Incohérente	Cris, pleurs à la douleur
	2	Incompréhensible	Grognements
	1	Aucune	Aucune
Réponse motrice	6	Obéit	Spontanée
	5	Orientée à la douleur	Evitement au toucher
	4	Evitement non adapté	Evitement à la douleur
	3	Flexion anormale (décortication)	Flexion anormale (décortication)
	2	Extension anormale (décérébration)	Extension anormale (décérébration)
	1	Aucune	Aucune
- Fronto-orbiculaire : fermeture des paupières après percussion glabellaire (point de l'os frontal situé entre les arcades sourcilières) - Oculocéphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical, dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête - Photomoteur : contraction de la pupille par stimulation lumineuse - Oculocéphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal, dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête - Oculocardiaque : diminution de la fréquence cardiaque après compression des globes oculaires - Décérébration : extension-pronation du membre supérieur à la douleur - Décortication : flexion-adduction du membre supérieur à la douleur - Evitement : mouvement de retrait et abduction du bras

4.3 Echelle des pupilles

Examen des pupilles :
- Mydriase aréactive unilatérale : engagement temporal
- Mydriase aréactive bilatérale : souffrance irréversible du tronc cérébral
- Myosis bilatéral : intoxication aux opiacés
- Myosis unilatéral : engagement central
- Pupilles intermédiaires aréactives : souffrance mésencéphalique
Positionnement et mouvement des globes oculaires
Examen des réflexes :
- Réflexes cornéens : clignements réflexes

5. Examens et signes paracliniques

Electroencéphalographie (EEG) : ralentissement généralisé important
Scanner cérébral (Tomodensitométrie : TDM)
Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale
Ponction lombaire
Bilan biologique complet
Electrocardiographie (ECG)
Radiographie thoracique

6. Complications

Défaillance d'organe : respiratoire, cardiovasculaire, rénale, hépatique, …
Pneumopathie d'inhalation
Rhabdomyolyse
Complication de décubitus
Décès

7. Prise en soins

Hospitalisation en unité de soins intensifs

Surveillance des paramètres vitaux continue et intensive

Prise en charge symptomatique

Prise en charge préventive : des complications de décubitus

Prise en charge étiologique

Rédaction

Rédaction Espacesoignant.com

Référence

Dictionnaire médical de l’Académie de Médecine [Internet]. Paris: Académie nationale de médecine; 2019. Conscience. [cité 12 mai 2019]. Disponible sur: http://dictionnaire.academie-medecine.fr/index.php?q=conscience
Dictionnaire médical de l’Académie de Médecine [Internet]. Paris: Académie nationale de médecine; 2019. Vigilance. [cité 12 mai 2019]. Disponible sur: http://dictionnaire.academie-medecine.fr/index.php?q=vigilance
Schnakers C, Majerus S, Laureys S. Diagnostic et évaluation des états de conscience altérée. Réanimation. 2004;13(5):368-375.