L'insuffisance respiratoire chronique

1. Définition

L'insuffisance respiratoire chronique (IRC) est l'incapacité de l'appareil respiratoire à assurer une oxygénation suffisante du sang pour assurer les besoins tissulaires en oxygène (O₂), d'installation lentement progressive et bien tolérée en raison de mécanismes de compensation.

2. Physiopathologie

• Des altérations de l'appareil respiratoire entraînent une insuffisance respiratoire :
  • Altération de la fonction neuromusculaire pulmonaire (fonction pompe du poumon) :
    • Hypoventilation alvéolaire
    • Obstruction des voies aériennes
    • Diminution de la compliance
  • Altération des échanges gazeux au niveau du parenchyme pulmonaire

• Les altérations de l'appareil respiratoire et l'altération des échanges gazeux entraînent :
  • Une hypoxémie (diminution de la PaO₂) :
    • Hypoxémie par hypoventilation alvéolaire
    • Hypoxémie par effet shunt (zone perfusée non ventilée)
  • Une hypercapnie (augmentation de la PaCO₂) :
    • Hypercapnie par hypoventilation alvéolaire

• Retentissement de l'hypoxémie chronique
  • L'hypoxémie chronique entraîne une vasoconstriction des capillaires pulmonaires
    • La vasoconstriction des capillaires pulmonaires entraïne une diminution de l'effet shunt (zone perfusée non ventilée)
    • La vasoconstriction des capillaires pulmonaires entraîne une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires
    • L'augmentation des résistances vasculaires entraîne une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
  • L'hypoxémie chronique entraîne une augmentation de la production d'érythropoïétine par les reins
    • L'augmentation de la production d'érythropoïétine entraîne une augmentation de la quantité d'érythrocytes (globules rouges) dans le sang (polyglobulie)
    • L'augmentation de la quantité d'érythrocytes (polyglobulie) compense leur saturation artérielle en oxygène (SaO₂) insuffisante

• Retentissement de l'hypercapnie chronique
  • La ventilation alvéolaire est commandée par des centres respiratoires
  • Les centres respiratoires sont stimulés par :
    • La PaO₂ : pression partielle exercée par l'oxygène (O₂) dans le sang artériel
    • La PaCO₂ : pression partielle exercée par le dioxyde de carbone (CO₂) dans le sang artériel
  • Dans l'insuffisance respiratoire chronique, il existe une hypercapnie de base (chronique) (élévation de la PaCO₂)
  • L'hypercapnie de base entraîne une accoutumance des centres respiratoires à ce taux élevé de PaCO₂
  • L'accoutumance des centres respiratoires à l'hypercapnie de base fait que le seul stimulus pouvant influencer la ventilation est la PaO₂
  • Le fait que la PaO₂ soit le seul stimulus pouvant influencer la ventilation entraîne d'importantes conséquences lors de l'oxygénation médicale :
    • Un apport important d'oxygène entraîne une régulation négative des centres respiratoires
    • La régulation négative des centres respiratoires entraîne une hypoventilation
    • L'hypoventilation entraîne une majoration de l'hypercapnie de base (élévation de la PaCO₂)
    • La majoration d'une hypercapnie déjà existante entraîne un coma hypercapnique

3. Etiologies

• Insuffisance respiratoire obstructive :
  • Asthme
  • Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
  • Dilatation des bronches
  • Mucoviscidose
  • Emphysème
  • Sténose trachéale
• Insuffisance respiratoire restrictive :
  • Pneumopathies infiltratives diffuses (fibrose)
  • Déformation vértébro-thoracique : cyphose, scoliose, déformations thoraciques
  • Pneumonectomie ou lobectomie
  • Maladie neuro-musculaire : myasthénie, myopathie, polyradiculonévrite, poliomyélite
  • Obésité morbide

4. Examens et signes cliniques

• Signes liés à l'hypoxémie :
  • Cyanose
  • Dyspnée à type de polypnée
  • Tachycardie
  • Hypertension artérielle

• Signes liés à l'hypercapnie :
  • Dyspnée à type de polypnée
  • Tachycardie
  • Hypertension artérielle

• Signes liés à l'utilisation des muscles respiratoires accessoires :
  • Tirage sus-sternal
  • Tirage sternal

• Signes liés au retentissement :
  • Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) :
    • Dyspnée d'effort
    • Signes d'insuffisance cardiaque ou non :
      • Dyspnée
      • Cyanose
      • Hépatalgie : douleur hépatique
      • Turgescences des veines jugulaires
      • Oedèmes des membres inférieurs

5. Examens et signes paracliniques

5.1 Examens biologiques

• Gazométrie artériel : permet de confirmer le diagnostic et définit l'insuffisance respiratoire chronique
  • PaO₂ < 60 mmHg : hypoxémie
  • PaCO₂ > 45 mmHg : hypercapnie

5.2 Examens médicaux

• Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) : permet le diagnostic étiologique :
  • Syndrome restrictif : diminution de la capacité vitale (CV)
  • Syndrome obstructif : diminution du volume expiratoire maximum seconde (VEMS)

• Test de marche :
  • Epreuve de marche durant 6 minutes, d'un pas régulier et le plus rapidement possible avec possibilité d'effectuer des pauses
  • Evaluation de la distance parcourue, de la fréquence cardiaque, de la saturation artérielle de l'hémoglobine en oxygène (SaO₂), de la dyspnée sur une échelle visuelle analogique (EVA)

• Radiographie thoracique : permet le diagnostic étiologique

• Bilan biologique :
  • Hémogramme ou Numération formule sanguin (NFS) : polyglobulie
    • L'hypoxémie chronique entraîne une augmentation de la production d'érythropoïétine par les reins

• Electrocardiographie (ECG) :
  • Hypertrophie auriculaire droite
  • Hypertrophie ventriculaire droite

6. Complications

• Insuffisance respiratoire aiguë mettant en jeu le pronostic vital
• Insuffisance cardiaque
• augmentation des dépenses énergétiques due au travail respiratoire

7. Prise en soins

• Prise en charge hygiénique :
  • Eviction des facteurs
  • Arrêt du tabac

• Prise en charge médicale :
  • Bronchodilatateur
  • Corticoïde
  • Oxygène médical : prudence sur le retentissement de l'hypercapnie chronique

• Prise en charge kinésithérapique :
  • Kinésithérapie respiratoire :
    • Lutter contre l'encombrement bronchique :
      • Mobilisation et évacuation des sécrétions
    • Lutter contre la surinfection bronchique :
      • Aérosol
      • Mobilisation et évacuation des sécrétions
    • Restaurer la mécanique ventilatoire :
      • Apprentissage d'une bonne synergie abdomino-diaphragmatique : expiration lente et prolongée
      • Ralentissement de la fréquence ventilatoire
    • Lutter contre le déconditionnement à l'effort
      • Réentraînement à l'effort
      • Renforcement des muscles respiratoires
      • Renforcement des muscles intervenant brièvement dans les gestes de la vie courante
    • Education thérapeutique à l'auto-drainage bronchique