La réalisation d'un électrocardiogramme

1. Définition

L'électrocardiographie (ECG) est l'enregistrement des ondes électrique témoignant de l'activité du coeur, via des électrodes cutanées positionnées dans les différents points du corps, et de restituer ce tracé électrique sur un papier, l'électrocardiogramme.

2. Objectifs

• Surveillance de l'activité électrique cardiaque
• Surveillance de l'efficacité d'une thérapeutique
• Obtenir un tracé de référence

3. Principes

3.1 Activité électrique cardiaque

• Le myocarde est doué d'automatisme : isolé de toute stimulation nerveuse, le coeur continue à fonctionner de façon régulière
• La régularité cardiaque dépend de l'activité électrique des cellules cardiaques (cellules nodales) qui forme le tissu nodal
• Le tissu nodal comporte 4 différents éléments où se succède l'excitation électrique cardiaque :
  • Le noeud sinusal (noeud de Keith et Flack) : situé dans la paroi de l'atrium
  • Le noeud atrio-ventriculaire (noeud d'Aschoff-Tawara) : situé dans la cloison inter-atriale
  • Le faisceau atrio-ventriculaire (faisceau de His) : situé dans la cloison inter-ventriculaire et se divisant en branche droite et gauche
  • Le réseau de Purkinje : situé dans la paroi des ventricules

3.2 Cycle de l'activité électrique cardiaque

• Parcours d'influx électrique lors du cycle cardiaque :
  • Activation du noeud sinusal : naissance de l'activité électrique cardiaque
  • Activation de l'atrium droite puis de l'oreille gauche :
    • Il y a contraction des atria
  • Activation du noeud atrio-ventriculaire (noeud d'Aschoff-Tawara)
  • Descente de l'influx dans le tronc du faisceau de His
  • Descente de l'influx dans les branche du faisceau de His
  • Activation ventriculaire à partir des fibres du réseau de Purkinje
    • Il y a contraction des ventricules puis relâchement

4. Matériel nécessaire

• Electrocardiographe semi-automatique muni de câbles conducteurs
• Electrodes cutanées prégélifiées à usage unique
• Gel conducteur
• Papier graphe pour électrocardiogramme (papier millimétré composé de carrés de 5 mm x 5 mm, subdivisés en carrés de 1 mm x 1 mm)
• Papier essuie-tout
• Tondeuse ou ciseaux

• Sacs à élimination des déchets :
  • Sac à élimination des déchets assimilés aux ordures ménagères (DAOM)

• Nécessaire à l'hygiène des mains
• Solution détergente-désinfectante et chiffonnette

5. Procédure

5.1 Préparation du patient

• Informer le patient sur les modalités du soin
  • Soin non douloureux
  • Importance de rester calme et détendu pendant l’enregistrement pour éviter les artefacts et un enregistrement de mauvaise qualité

• Installer le patient en décubitus dorsal, torse nu, les bras allongés le long du corps, les jambes légèrement écartées
• Retirer tout objet métallique (montre, bijoux) sur le patient éloigner tout objet touchant le lit et débrancher le lit s’il s’agit d’un lit électrique afin d’éviter les parasites

• S'assurer que la peau soit propre et sèche
• Si besoin, dépiler la zone d'adhésion des électrodes avec une tondeuse ou aux ciseaux : ne pas raser
  • La dépilation doit toujours être réalisée dans le sens du poils pour éviter les folliculites

5.2 Préparation du matériel

• Vérifier le fonctionnement et programmer l'électrocardiographe :
  • Mettre l'appareil en marche
  • Vérifier la présence de papier graphe pour électrocardiogramme :
    • Papier millimétré composé de carrés de 5 mm x 5 mm, subvisés en carrés de 1 mm x 1 mm
  • Vérifier l'étalonnage standard :
    • Vitesse d'enregistrement à 25 millimètres (mm) pour 1 seconde (s) : 25 mm/s
      • Soit 1 carré 5 mm x 5 mm = 0,2 secondes
      • Soit 1 carré 1 mm x 1 mm = 0,04 secondes
    • Amplitude d'une onde de 10 millimètres (mm) pour un voltage de 1 mV (Millivolt) : 10 mm/mV
      • Soit 1 carré 5 mm x 5 mm = 0,5 mV
      • Soit 1 carré 1 mm x 1 mm = 0,1 mV
    • Activation du filtre

5.3 Réalisation

• Réaliser une hygiène des mains : friction hydro-alcoolique ou lavage simple des mains

• Placer les électrodes

5.3.1 Mise en place des électrodes périphériques

Position des électrodes périphériques

• 4 électrodes périphériques standards :
  • Electrode "right" (R) de couleur rouge : membre supérieur droit (poignet)
  • Electrode "left" (L) de couleur jaune : membre supérieur gauche (poignet)
  • Electrode "foot" (F) de couleur verte : membre inférieur gauche (cheville)
  • Electrode "terre" (T) de couleur noire : membre inférieur droit (cheville)

Dérivations périphériques standards

• Les 4 électrodes périphériques explorent 6 dérivations dans le plan frontal : les dérivations périphériques standards bipolaires et unipolaires
  • 3 dérivations bipolaires : dérivations d'Einthoven
    • Une dérivation bipolaire est l'enregistrement d'une activité électrique entre une électrode positive (+) et un électrode négative (-) placées à la surface du corps
  • 3 dérivations unipolaires : dérivations de Goldberger
    • Une dérivation unipolaire est l'enregistrement d'une activité électrique entre une électrode positive (+) placée à la surface du coeur et reliée à une borne centrale de potentiel nul (point de référence)

• 3 dérivations bipolaires : dérivations d'Einthoven
  • D1 : entre le bras droit (-) et le bras gauche (+)
    • Dérivation latérale haute : explore la paroi latérale haute du ventricule gauche
  • D2 : entre le bras droit (-) et la jambe gauche (+)
    • Dérivation inférieure : explore la face inférieure du ventricule gauche
  • D3 : entre le bras gauche (-) et la jambe gauche (+)
    • Dérivation inférieure : explore la face inférieure du ventricule gauche

• 3 dérivations unipolaires : dérivations de Goldberger
  • aVR : entre le bras droit et le point de référence (aVR : augmenté Voltage Right)
    • Dérivation intérieure : explore l'intérieur des cavités cardiaques
  • aVL : entre le bras gauche et le point de référence (aVL : augmenté Voltage Left)
    • Dérivation latérale haute : explore la paroi latérale haute du ventricule gauche
  • aVF : entre la jambe gauche et le point de référence (aVF : augmenté Voltage Foot)
    • Dérivation inférieure : explore la face inférieure du ventricule gauche

5.3.2 Mise en place des électrodes précordiales

Position des électrodes précordiales standards

• 6 électrodes standards précordiales :
  • V1 : 4ème espace intercostal droit au bord droit du sternum
  • V2 : 4ème espace intercostal gauche au bord gauche du sternum
  • V3 : à mi-distance entre V2 et V4
  • V4 : 5ème espace intercostal gauche sur la ligne médio-claviculaire gauche
  • V5 : sur la ligne axillaire antérieure gauche, à la hauteur de V4
  • V6 : sur la ligne axillaire moyenne gauche, à la hauteur de V4

Position des électrodes précordiales complémentaires

Dans des cas particuliers (douleur, infarctus, situs inversus), on peut ajouter des électrodes

• 3 électrodes précordiales complémentaires droites :
  • V3R : à mi-distance entre V1 et V4R
  • V4R : 5ème espace intercostal droite sur la ligne médio-claviculaire droite
  • VE : épigastrique (pointe du processus xiphoïde) (rarement utilisée)

• 3 électrodes précordiales complémentaires postérieures :
  • V7 : sur la ligne axillaire postérieure gauche, à la hauteur de V4
  • V8 : à la pointe de l’omoplate gauche, à la hauteur de V4
  • V9 : au bord gauche du rachis gauche, à la hauteur de V4

Dérivations précordiales

• Les électrodes précordiales explorent les dérivations dans le plan horizontal
• Les dérivations précordiales sont des dérivations unipolaires dont le coeur est le point de référence
  • Une dérivation unipolaire est l'enregistrement d'une activité électrique entre une électrode positive (+) placée sur le thorax et reliée à une borne centrale de potentiel nul (point de référence : le coeur)

• 6 dérivations standards précordiales :
  • V1 : 4ème espace intercostal droit au bord droit du sternum
    • Dérivation septale : explore le septum interventriculaire
  • V2 : 4ème espace intercostal gauche au bord gauche du sternum
    • Dérivation septale : explore le septum interventriculaire
  • V3 : à mi-distance entre V2 et V4
    • Dérivation apicale : explore l'apex
  • V4 : 5ème espace intercostal gauche sur la ligne médio-claviculaire gauche
    • Dérivation apicale : explore l'apex
  • V5 : sur la ligne axillaire antérieure gauche, à la hauteur de V4
    • Dérivation latérale basse : explore la paroi latérale basse du ventricule gauche
  • V6 : sur la ligne axillaire moyenne gauche, à la hauteur de V4
    • Dérivation latérale basse : explore la paroi latérale basse du ventricule gauche

• Dérivations complémentaires précordiales (utilisées dans certains cas) :
  • V3R : à mi-distance entre V1 et V4R
    • Dérivation droite : explore la face du ventricule droit
  • V4R : 5ème espace intercostal droite sur la ligne médio-claviculaire droite
    • Dérivation droite : explore la face du ventricule droit
  • V7 : sur la ligne axillaire postérieure gauche, à la hauteur de V4
    • Dérivation postérieure : explore la face basale et inférieure du ventricule gauche
  • V8 : à la pointe de l’omoplate gauche, à la hauteur de V4
    • Dérivation postérieure : explore la face basale et inférieure du ventricule gauche
  • V9 : au bord gauche du rachis gauche, à la hauteur de V4
    • Dérivation postérieure : explore la face basale et inférieure du ventricule gauche

5.3.3 Enregistrement de l'électrocardiogramme

• connecter les électrodes à l'électrocardiographe via les câbles conducteurs
• S'assurer que le patient est relaxé, au repos
• Lui demander de ne plus bouger ni parler, et de respirer superficiellement
• Effectuer l'enregistrement

• Vérifier la qualité du tracé de l'électrocardiogramme
• Désadapter les câbles conducteurs des électrodes
• Enlever les électrodes
• Essuyer le gel conducteur restant sur la peau du patient

4.4 Finalisation

• Réinstaller le patient

• Jeter les déchets
• Nettoyer, désinfecter et ranger le matériel
• Réaliser une hygiène des mains : friction hydro-alcoolique ou lavage simple des mains

• Notifications sur l'électrocardiogramme :
  • Nom, prénom et date de naissance du patient (coller une étiquette d'identification nominative)
  • Date et heure de l'enregistrement
  • Identifier chaque dérivation si nécessaire

• Notifications dans le dossier de suivi du patient :
  • Date et heure de la réalisation de l'électrocardiogramme
  • Réactions du patient et collaboration
  • Réactions anormales, complications, incidents, accidents

5. Complications - Incidents - Accidents

• Stress du patient : bien le rassurer, examen pouvant être impressionnant mais non douloureux
• Tracé parasité : vérifier les branchements et recommencer
• Tracé erronné : mauvais positionnement des électrodes, décollement des électrodes
• Modification du tracé :
  • Positionner les électrodes périphériques aux racines des membres (épaules et crêtes iliaques) entraîne une diminution de l'amplitude des ondes R et une modifications de l'axe des complexes QRS

6. Surveillance

• Vérifier si l'électrocardiogramme est interprétable :
  • Toutes les dérivations sont enregistrées : 12 dérivations
  • Ligne de base de bonne qualité
  • Bon réglage de l'électrocardiographe
• Interprété le tracé de l'électrocardiogramme :
  • Tracé sinusal
  • Anomalie du tracé