L'hémorragie méningée

1. Définition

L'hémorragie méningée (ou hémorragie sous-arachnoïdienne) est une irruption de sang dans l'espace sous-arachnoïdiens responsable de l'apparition d'un syndrome méningé aigu.

2. Physiopathologie

• Les méninges sont formées de trois feuillet qui se trouvent entre l'os du crâne et le système nerveux central (cerveau et moelle épinière) :
  • Dure-mère : enveloppe fibreuse située en dehors (vers l'os du crâne)
  • Arachnoïde : enveloppe richement vascularisée située au milieu
  • Pie-mère : enveloppe conjonctive située en dedans et adhérente au parenchyme cérébrale

• L'espace sus-arachnoïdien est l'espace situé entre la dure-mère et l'arachnoïde
• L'espace sous-arachnoïdien est l'espace situé entre l'arachnoïde et la pie-mère

3. Etiologies

• Rupture d'un anévrisme artériel
• Traumatisme crânien
• Lésion inflammatoire des artères cérébrales
• Tumeurs
• Intoxication à la cocaïne

3.1 Facteurs de risque

• Tabac
• Hypertension artérielle
• Alcool

4. Examens et signes cliniques

• Céphalée brutale
• Trouble de la conscience : obnubilation voire coma
• Crise convulsive
• Abscence d'hyperthermie

• Syndrome méningé :
  • Signes fonctionnels : trépied méningitique
    • Céphalée intenses, diffuses, violentes, continues
      • Photophobie : crainte de la lumière secondaire à une hypersensibilité à cette stimulation sensorielle qui intensifie la céphalée
      • Phonophobie : crainte du bruit secondaire à une hypersensibilité à cette stimulation sensorielle qui intensifie la céphalée
    • Vomissement en jet
    • Constipation
  • Signes physiques : raideur méningée
    • Raideur de nuque
      • Signe de Kernig : impossibilité de fléchir les cuisses sans fléchir les genoux lors de l'installation en position assise ou lors de l'élévation des membres inférieurs en position de décubitus dorsal
      • Signe de Brudzinski : flexion des membres inférieurs lors de la flexion forcée de la nuque
    • Position allongée en chien de fusil : dos tourné à la lumière, tête en arrière, membres demi-fléchis

5. Examens et signes paracliniques

• Scanner cérébral (Tomodensitométrie : TDM) sans injection : permet de confirmer le diagnostic
  • Hyperdensité spontanée dans les espaces sous-arachnoïdiens
• Ponction lombaire (réalisée si le scanner cérébral est normal) : permet de confirmer le diagnostic
• Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale : examen étiologique
• Angioscanner : examen étiologique
• Angiographie cérébrale : examen étiologique

6. Complications

• Décès
• Hypertension intracrânienne : secondaire à une hémorragie méningée sous-arachnoïdien avec oedème cérébral
• Hydrocéphalie aiguë : augmentation et dilatation des ventricules cérébraux et de l'espace sous-arachnoïdien par hyperpression du liquide céphalorachidien (LCR), secondaire à une formation de caillot sanguin entraînant des obstacles à l'écoulement du liquide céphalorachidien
• Récidive hémorragique
• Spasme artériel (vasospasme) : vasoconstriction sévère et prolongée
• Séquelles neurologiques

7. Prise en soins

• Hospitalisation en unité de soins intensifs : pronostic vital en jeu

• Traitement physique :
  • Repos strict au lit

• Prise en charge médicale :
  • Antalgique
  • Inhibiteur calcique : prévention du spasme artériel
  • Contrôle de la ventilation
  • Contrôle de la pression artérielle

• Prise en charge chirurgicale :
  • Dissection puis exclusion de l'anévrisme par pose d'un clip sur le collet

• Prise en charge neuroradiologique interventionnelle
  • Microcathétérisme par voie endovasculaire pour exclusion de l'anévrisme

• Prise en charge étiologique