L'insuffisance respiratoire aiguë

1. Définition

L'insuffisance respiratoire aiguë (IRA) est l'incapacité de l'appareil respiratoire à assurer une oxygénation suffisante du sang pour assurer les besoins tissulaires en oxygène (O₂), d'installation rapide et mettant en jeu le pronostic vital, secondaire à l'atteinte des voies aériennes et/ou de l'altération d'une ou plusieurs fonctions de la respiration.

2. Physiopathologie

• L'atteinte des voies aériennes et/ou de l'altération d'une ou plusieurs fonctions de la respiration entraîne une insuffisance respiratoire aiguë :
  • Atteinte des voies aériennes
  • Altération de la fonction neuromusculaire pulmonaire (fonction pompe du poumon)
  • Altération de la fonction d'échanges gazeux à travers la membrane alvéolocapillaire
  • Altération de la fonction de transport en oxygène jusqu'aux tissus
  • Altération de la fonction de transfert de l'oxygène aux tissus puis aux cellules et aux mitochondries

• Les altérations de l'appareil respiratoire et l'altération des échanges gazeux entraînent :
  • Une hypoxémie (diminution de la PaO₂) :
    • Hypoxémie par hypoventilation alvéolaire
    • Hypoxémie par effet shunt (zone perfusée non ventilée)
  • Une hypercapnie (augmentation de la PaCO₂) :
    • Hypercapnie par hypoventilation alvéolaire

3. Etiologies

• Obstruction des voies aériennes (fausses routes, troubles de la déglutition, chute de la langue, corps étrangers, oedème, spasme)
• Encombrement bronchique (infection, trouble de la conscience)
• Oedème aigu du poumon (OAP)
• Noyades
• Déformation vértébro-thoracique : volet thoracique, cyphose, scoliose, déformations thoraciques
• Maladie neuro-musculaire : myasthénie, myopathie, polyradiculonévrite, poliomyélite, myopathie, paralysie
• Epanchement pleural : pleurésie, pneumothorax
• Pneumopathie
• Pneumonies
• Bronchopneumonies
• Embolie pulmonaire
• Intoxication médicamenteuse
• Tumeur
• Traumatisme du rachis cervical
• Accident vasculaire cérébral (AVC)
• Thrombose vasculaire
• Anémie
• Etat de choc

4. Examens et signes cliniques

4.1 Signes cliniques liés à l'hypoxémie

• Signes liés à l'hypoxémie :
  • Cyanose
  • Dyspnée à type de polypnée (tachypnée > 35 cpm)
  • Tachycardie ou bradycardie
  • Hypertension artérielle
  • Agitation voire agressivité
  • Arrêt cardiovasculaire

4.2 Signes cliniques liés à l'hypercapnie

• Signes liés à l'hypercapnie :
  • Dyspnée à type de polypnée
  • Sueurs profuses
  • Encombrement par hypersécrétion bronchique et salivaire (hypercrinie)
  • Tachycardie
  • Hypertension artérielle
  • Astérixis (Flapping tremor) : abolition transitoire du tonus de posture de la main entraînant des battements irrégulier de grande amplitude et de basse fréquence
    • On observe des tremblements amples de la main par flexions du poignet semblables à des battements d'ailes
  • Somnolence voire coma

4.3 Signes de lutte respiratoire

• Signes de lutte respiratoire :
  • Tirage sus-sternal
  • Tirage intercostal
  • Balancement thoraco-abdominal par épuisement diaphragmatique (respiration paradoxale ou asynchrone) : soulèvement de l'abdomen et enfoncement du thorax à l'inspiration
  • Battement des ailes du nez chez l'enfant : dilatation inspiratoire des orifices narinaires

4.4 Signes de gravité

• Signes de gravité :
  • Etat de choc :
    • Hypotension artérielle
    • Tachycardie
    • Marbrures cutanées
    • Froideur des téguments
    • Cyanose
    • Oligurie
    • Polypnée
    • Sueurs
    • Trouble de la conscience
  • Altération de la conscience

5. Examens et signes paracliniques

• Gazométrie artériel : permet de confirmer le diagnostic
  • Hypoxémie
  • Acidose respiratoire

5.2 Examens médicaux

• Radiographie thoracique : permet le diagnostic étiologique

• Débit expiratoire de pointe (DEP) ou Peak-flow : débit d'air maximal soufflé le plus énergiquement possible
  • Permet d'évaluer la gravité : l'importance de la diminution du débit indique la gravité

• Electrocardiographie (ECG) :
  • Hypertrophie auriculaire droite
  • Hypertrophie ventriculaire droite

6. Complications

• Décès par arrêt cardiorespiratoire
• Insuffisance respiratoire chronique

7. Prise en soins

• Prise en charge médicale :
  • Libération des voies aériennes supérieurs (LVAS)
  • Oxygène médical
  • Ventilation non invasive (VNI) : améliorer la ventilation alvéolaire et diminuer la fatigue des muscles respiratoires
  • Assistance ventilatoire
  • Intubation trachéale voire trachéotomie : assurer la liberté des voies aériennes en cas de détresse vitale
  • Bronchodilatateur
  • Corticoïde
  • Antibiotique

• Prise en charge kinésithérapique :
  • Kinésithérapie respiratoire

• Prise en charge étiologique