L'aide à la pose d'une trachéotomie

1. Définition

La trachéotomie est l'ouverture par le médecin, de la face antérieure de la trachée, dont la lumière est reliée à l’extérieur par une canule permettant d'assurer une respiration en excluant les voies aériennes supérieures

2. Indications

• Altération des voies aériennes supérieures : traumatisme facial, oedème, obstruction, ...
• Intubation trachéale impossible
• Difficulté de sevrage de la ventilation mécanique
• Troubles de déglutition avec inhalation
• Encombrement avec toux inefficace
• Maladies neurologiques dégénératives
• Myopathies évoluées

3. Matériel nécessaire

• Canule de trachéotomie de différent calibre

• Kit stérile de trachéotomie :
  • Bistouri
  • 2 pinces kocher
  • Paire de ciseaux de Mayo courbes
  • Paire de ciseaux de Mayo droits
  • Porte aiguille
  • Paire d'écarteur de Farabeuf
  • Pince de Laborde (écarteur) : pince à 3 branches

• Champ stérile fenestré
• Champ de table stérile
• Seringue stérile de 10 mL
• Fil de suture serti sur une aiguille
• Ciseaux stériles

• Compresses stériles
• Antiseptique de même gamme :
  • Savon antiseptique
  • Savon doux liquide en l'absence de savon antiseptique de même gamme que l'antiseptique aqueux
  • Antiseptique alcoolique
• Ampoule ou dosette de solution saline isotonique à 0,9% (Chlorure de sodium à 0,9% (NaCl 0,9%))
• Lubrifiant hydrosoluble stérile (anesthésiant sur prescription médicale)

• Cordon
• Pansement pour trachéotomie :
  • Compresse non tissé traité à l'aluminium (Metalline*)
  • Compresses stérile non tissées fendues en Y
• Manomètre de pression pour gonflage et test des ballonnets
• Seringue stérile de 10 ml
• Tondeuse ou ciseaux

• Nécessaire à l'anesthésie locale :
  • Anesthésique local injectable
  • Seringue de 20 mL
  • Aiguille pompeuse (rose : 18 Gauge)
  • Aiguille sous-cutanée (orange : 25 Gauge)
  • Aiguille intramusculaire (verte : 21 Gauge)

• Nécessaire à l'habillage :
  • Médecin opérateur :
    • Gants à usage unique stérile
    • Charlotte (coiffe)
    • Masque (bavette)
    • Casaque stérile (sarrau stérile)
  • Aide opérateur :
    • Gants à usage unique stérile
    • Charlotte (coiffe)
    • Masque (bavette)
    • Casaque stérile (sarrau stérile)
  • Patient :
    • Charlotte (coiffe)

• Matériel d'oxygénation :
  • Source d'oxygène
  • Ballon Autoremplisseur à Valves Unidirectionnelles : BAVU
  • Masque adapté à la morphologie du patient
  • Respirateur en état de marche et préréglé
  • Raccord coudé : raccorde la sonde au respirateur
  • Filtre antibactérien :
    • Permet de prévenir une infection bronchopulmonaire
    • En cas de vomissement, permet d'éviter la propagation du liquide gastrique dans le système de ventilation

• Système d'aspiration :
  • Aspiration par dépression :
    • Prise de vide
    • Manomètre d'aspiration
    • Réceptacle à usage unique
    • Tuyaux
    • Valve de commande manuelle de vide
  • Sonde d'aspiration stérile de calibre adapté
  • Solution de rinçage : eau stérile + désinfectant

• Réniforme nettoyé et désinfecté ou à usage unique non stérile
• Collecteur pour objets perforants, coupants, tranchants (OPCT)
• Sacs à élimination des déchets :
  • Sac à élimination des déchets assimilés aux ordures ménagères (DAOM)
  • Sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI)

• Nécessaire à l'hygiène des mains :
  • Lavage simple des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
  • Lavage hygiénique des mains / Traitement hygiénique des mains par frictions
  • Désinfection chirurgicale des mains par lavage / Désinfection chirurgicale des mains par frictions
• Solution détergente-désinfectante et chiffonnette

4. Procédure

4.1 Préparation du patient

• Informer le patient sur les modalités du soin
• Vérifier que le patient est sous surveillance électrocardioscopique, pour la surveillance de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la saturation pulsée de l'hémoglobine en oxygène (SpO₂)

• Si besoin, dépiler la zone d'insertion du cathéter avec une tondeuse ou aux ciseaux : ne pas raser
  • La dépilation doit toujours être réalisée dans le sens du poils pour éviter les folliculites

• Installer le patient en décubitus dorsal :
  • Tête en hyperextension
  • Mettre un bilot sous l'épaule
  • Axe du cou et de la trachée dans l'alignement du corps

4.2 Préparation du matériel

• Nettoyer et désinfecter le plan de travail

• Réaliser une hygiène des mains : friction hydro-alcoolique ou lavage simple des mains

• Regrouper et disposer l'ensemble du matériel nécessaire :
  • Vérifier les dates de péremption
  • Vérifier l'intégrité des emballages

• Ouvrir aseptiquement le matériel
• Imprégner les compresses stériles :
  • 1 paquet : savon antiseptique dilué avec de l'eau stérile ou solution saline isotonique à 0,9%
  • 1 paquet : eau stérile ou solution saline isotonique à 0,9%
  • 1 paquet : compresses sèches
  • 1 paquet : antiseptique alcoolique

4.3 Réalisation

• S'habiller :
  • Charlotte (coiffe)
  • Masque (bavette)
  • Gants à usage unique stérile

• Réaliser une hygiène des mains : frictions hydro-alcoolique ou lavage antiseptique des mains

• Enfiler des gants à usage unique stériles
• Réaliser l'antisepsie cutanée

• Jeter les gants
• Réaliser une hygiène des mains : frictions hydro-alcoolique ou lavage antiseptique des mains
• Aider le médecin opérateur à l'habillage stérile (après sa désinfection chirurgicale des mains par lavage ou par frictions)

• Aider le médecin opérateur à installer le champ de table stérile
• Ouvrir aseptiquement et disposer sur le champ de table stérile tout le matériel nécessaire :
  • Compresses stériles imprégnées d'antiseptique alcoolique
  • Compresses stériles sèches
  • Champ stérile fenestré
  • Kit stérile de trachéotomie
  • Seringue stérile de 10 mL
  • Aiguille pompeuse (rose : 18 Gauge)
  • Fil de suture serti sur une aiguille
  • Ciseaux stériles
  • Canule de trachéotomie munie d'un mandrin
  • Nécessaire à l'anesthésie locale si besoin

• Réaliser une hygiène des mains : Désinfection chirurgicale des mains par lavage / Désinfection chirurgicale des mains par frictions
• Se faire aider pour l'habillage stérile (après sa désinfection chirurgicale des mains par lavage ou par frictions)
• Enfiler des gants à usage unique stériles

• Réalisation de la trachéotomie par le médecin opérateur dans des conditions d'asepsie chirurgicale :
  • Repère du point de ponction
  • Anesthésie locale
  • Incision de la peau puis de l'aponévrose au bistouri
    • 1 centimètre au-dessous du cartilage cricoïde
    • 2 centimètres au-dessus de la fourchette sternale
  • Dissection des muscles sous-hyoïdiens
  • Sépration des muscles à l'aide des écarteurs de Farabeuf
  • Décollement du bord supérieur de l'isthme thyroïdien par rapport à la trachée, à l'aide des ciseaux de Mayo
  • Introduction des pinces de Köcher entre la trachée et l'isthme thyroïdien
  • Section puis suture de l'isthme thyroïdien
  • Visualisation de la trachée
  • Choix de la canule en fonction du diamètre de la trachée
  • Test de l'étanchéité du ballonnet en injectant et réaspirant de l'air à l'aide d'une seringue stérile
  • Lubrification de la canule
  • Incision de la trachée au bistouri en respectant le premier anneau trachéal : incision verticale, en « T » ou en « H renversé »
  • Introduction rapide de la canule de trachéotomie
  • Gonflement du ballonnet
  • Fixation de la canule au cou
  • Branchement de la ventilation mécanique
  • Suture de l'incision

• Réalisation du pansement :
  • Pansement occlusif transparent semi-perméable en polyuréthane
  • Pansement adhésif avec compresse

4.4 Finalisation

• Réinstaller le patient

• Jeter les déchets
• Nettoyer, désinfecter et ranger le matériel
• Nettoyer et désinfecter le plan de travail
• Réaliser une hygiène des mains : friction hydro-alcoolique ou lavage simple des mains

• Notifications dans le dossier de suivi du patient :
  • Date et heure de la trachéotomie
  • Produits utilisés
  • Pansement utilisé
  • Aspect du trachéotome
  • Type et taille de la canule
  • Réactions anormales, complications, incidents, accidents

• Faire une demande pour un contrôle radiologique :
  • Vérification de la position de la sonde
  • Vérification de l'absence de complications

5. Complications - Incidents - Accidents

• Hémorragie
• Emphysème sous-cutané cervical
• Spasme laryngé lors de l'introduction de la canuel
• Rétrecissement du trachéotome
• Décanulation accidentelle
• Sténose laryngo-trachéale
• Obstruction de la canule par un bouchon muqueux
• Infection
• Plaie, irritation cutanée autour du trachéotome
• Lésion de la trachée (ballonnet gonflé en permanence sur le long terme, canule non adaptée)
• Pneumonie nosocomiale

6. Surveillance

• Surveillance du trachéotome :
  • Aspect
  • Irritation
  • Inflammation
  • Tissu de granulation
• Fixation de la trachéotomie
• Pression du ballonnet
• Absence de bouchon muqueux
• Paramètres vitaux : conscience, pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, amplitude respiratoire, saturation pulsée de l'hémoglobine en oxygène (SpO₂)
• Absence d'infection pulmonaire