L'accès au dossier médical

1. Définition

L'accès au dossier médical permet à la personne qui en fait la demande, d'accéder à l'ensemble des informations concernant la santé du patient.

2. Dossier médical

2.1 Organisation du dossier médical

• Le dossier médical est organisé en trois parties :
  • 1^ère partie : informations recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, au service des urgences, au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier
  • 2^e partie : informations formalisées établies à la fin du séjour
  • 3^e partie : informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant ces tiers

2.1.1 Contenu de la 1^ère partie du dossier médicale

• La 1^ère partie contient les informations recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, au service des urgences, au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier

• La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission
• Les motifs d'hospitalisation
• La recherche d'antécédents et de facteurs de risques
• Les conclusions de l'évaluation clinique initiale
• Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée
• La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences
• Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie
• Les informations sur la démarche médicale
• Le dossier d'anesthésie
• Le compte rendu opératoire ou d'accouchement
• Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire
• La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel
• Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires
• Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers
• Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé
• Les correspondances échangées entre professionnels de santé
• Les directives anticipées ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice

2.1.2 Contenu de la 2^e partie du dossier médicale

• La 2^e partie contient les informations formalisées établies à la fin du séjour

• Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie
• La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie
• Les modalités de sortie (domicile, autres structures)
• La fiche de liaison infirmière

2.2 Informations transmissibles du dossier médical

• La 3^e partie du dossier médical ne peut pas être communiquée lors d'une demande d'accès au dossier médical
• Les 1^ère et 2^e parties du dossier médical sont communiquées lors d'une demande d'accès au dossier médical

2.3 Durée de conservation du dossier médical

• 20 ans : à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe
• 28 ans : jusqu'à l'âge de 28 ans pour les mineurs dont le dernier séjour est intervenu avant l’âge de huit ans
• 10 ans : à compter du décès si celui-ci à lieu moins de 10 ans après le passage du défunt dans l’établissement
• 30 ans : pour les traçabilités des actes transfusionnels et les fiches d'incident transfusionnel

3. Modalités d'accès au dossier médical

3.1 Demande d'accès au dossier médical

• Demande par écrit :
  • Précision des parties du dossier demandées
  • Motif de la demande pour l'accès aux dossier médical d'une personné décédés :
    • Connaître les causes du décès
    • Défendre la mémoire du défunt
    • Faire valoir ses droits
  • Justificatif d'identité et qualité :
    • Patient lui-même : pièce d'identité
    • Représentant légal : livret de famille et pièce d'identité
    • Tuteur d’un incapable majeur : jugement de tutelle et pièce d'identité
    • Ayant droit : un certificat d’hérédité et pièce d'identité
    • Personne mandaté : original du mandat et pièce d'identité

3.2 Délai d'accès au dossier médical

• 8 jours : si les informations médicales ont moins de 5 ans
• 2 mois : si les informations médicales sont supérieures à 5 ans
• 48 h : délai minimum légal avant l'accès au dossier médical (délai de réflexion)

3.3 Recours à l'accès au dossier médical

• Dans un délai de 1 mois à compter du refus de communication du dossier médical, des recours sont possibles pour accéder à un dossier de soins

• Demande formulée auprès d’un établissement public :
  • Saisie de la Commission d’accès aux documents administratifs (Cada) :

• Demande formulée auprès d’un établissement privé :
  • Saisie du conseil départemental de l’ordre des médecins dont dépend le professionnel de santé
  • Saisie de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil)
  • Saisie du juge des référés civils du tribunal de grande instance du lieu de résidence de l’établissement de soins

• Demande formulée auprès d'un professionel de santé :
  • Saisie du conseil départemental de l’ordre des médecins dont dépend le professionnel de santé
  • Saisie de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil)
  • Saisie du juge des référés civils du tribunal de grande instance du lieu de résidence du cabinet du praticien

3.4 Coût d'accès au dossier médical

• Gratuit : si consultation sur place
• Payant : si envoi par voie postale :
  • Coût de la reproduction
  • Cout de l'envoi