L'état de choc hypovolémique

1. Définition

1.1 Etat de choc

L'état de choc ou insuffisance circulatoire aiguë, est un syndrome qui regroupe l'ensemble des manifestations liées à une inadéquation brutale entre les besoins cellulaires et les apports en oxygène.

1.2 Etat de choc hypovolémique

L'état de choc hypovolémique est un syndrome d'insuffisance circulatoire aiguë qui regroupe l'ensemble des manifestations liées à une inadéquation brutale entre les besoins cellulaires et les apports en oxygène secondaire à une diminution du volume sanguin.

2. Physiopathologie

2.1 Physiopathologie des états de choc

• Une diminution brutale du transport artériel en oxygène vers les tissus entraîne une inadéquation brutale entre les besoins cellulaires et les apports en oxygène, dit " choc quantitatif " :
  • Etat de choc hypovolémique
  • Etat de choc cardiogénique
  • Etat de choc anaphylactique
• Une diminution de l'extraction de l'oxygène par les tissus entraîne une inadéquation brutale entre les besoins cellulaires et les apports en oxygène, dit " choc distributif " :
  • Etat de choc septique
  • Etat de choc anaphylactique

2.2 Physiopathologie de l'état de choc hypovolémique

• Une diminution du volume sanguin par pertes extériorisées ou par augmentation de la perméabilité capillaire entraîne une diminution du débit cardiaque
• La diminution du débit cardiaque entraîne une diminution du transport artériel en oxygène vers les tissus
• La diminution du débit cardiaque et du transport artériel en oxygène vers les tissus entraîne des phénomènes compensateurs :
  • Une augmentation du débit cardiaque (tachycardie)
  • Une polypnée (tachypnée)
  • Une augmentation de l'extraction de l'oxygène par les tissus
  • Une vasoconstriction périphérique visant une redistribution des débits sanguins vers le myocarde et le cerveau
    • La vasoconstriction périphérique entraîne une diminution de la perfusion tissulaire de l'appareil digestif, de l'appareil urinaire, des muscles et de la peau

3. Etiologies

• Hémorragie
• Déshydratation extracellulaire
• Perte digestive
• Perte rénale
• Perte cutanée

4. Examens et signes cliniques

4.1 Signes cliniques de l'état de choc

• Signes généraux des états de choc :
  • Hypotension artérielle : liée à l'insuffisance circulatoire aiguë
  • Tachycardie : phénomène d'adaptation visant à améliorer le transport en oxygène
  • Polypnée (tachypnée) : phénomène d'adaptation visant à améliorer le transport en oxygène
  • Marbrures cutanées : liée à une diminution du débit sanguin cutané
  • Froideur des téguments : liée à une diminution du débit sanguin cutané
  • Cyanose : liée à une diminution du débit sanguin cutané
  • Oligurie : liée à une diminution du débit sanguin rénal
  • Sueurs : phénomène d'adaptation
  • Trouble de la conscience (angoisse, agitation, désorientation, délire, somnolence, coma) : liée à une réduction du débit sanguin cérébral

• Signes spécifiques de l'état de choc hypovolémique :
  • Hémorragie :
    • Hémorragie extériorisée
    • Hémorragie interne
    • Hématémèse
    • Méléna
    • Rectorragie massive
    • Hémothorax
    • Hémopéritoine
    • Hématome profond
  • Perte digestive
  • Perte rénale
  • Perte cutanée

4.2 Retentissement de l'état de choc

• Acidose métabolique
• Altération de la contractilité myocardique
• Ischémie myocardique
• Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
• Troubles neurologiques : angoisse, agitation, désorientation, délire, somnolence, coma
• Encéphalopathie
• Hyperglycémie
• Insuffisance rénale
• Cytolyse hépatique
• Insuffisance hépatocellulaire
• Ulcère gastroduodénal
• Ischémie du grêle et/ou du côlon
• Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

5. Examens et signes paracliniques

5.1 Examens biologiques

• Numération formule sanguine (NFS), plaquettes
• Groupe sanguin ABO, rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières (RAI)
• Gazométrie artérielle
• Lactatémie
• Ionogramme sanguin
• Ionogramme urinaire
• Fonction rénale
• Fonction hépatique
• Fonction cardiaque
• Hémostase
• Marqueurs de l'inflammation
• Bactériologie sanguine, urinaire, respiratoire

5.2 Examens médicaux

• Electrocardiographie (ECG)
• Radiographie thoracique
• Echographie cardiaque
• Cathétérisme artériel périphérique pour mesure continue de la pression artérielle
• Cathétérisme artériel pulmonaire
• Mesure de la pression veineuse centrale (PVC)

6. Complications

• Défaillance multiviscérale
• Acidose métabolique
• Altération de la contractilité myocardique
• Ischémie myocardique
• Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
• Troubles neurologiques : angoisse, agitation, désorientation, délire, somnolence, coma
• Encéphalopathie
• Hyperglycémie
• Insuffisance rénale
• Cytolyse hépatique
• Insuffisance hépatocellulaire
• Ulcère gastroduodénal
• Ischémie du grêle et/ou du côlon
• Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

7. Prise en soins

• Prise en charge urgente en service de réanimation

• Prise en charge médicale :
  • Oxygène médical
  • Assistance ventilatoire
  • Remplissage vasculaire par solutés cristalloïdes et/ou colloïdes
  • Transfusion de concentrés de globules rouges (CGR) : si choc hémorragique
  • Catécholamine : si le remplissage vasculaire ne suffit pas au rétablissement de la pression artérielle moyenne
    • Dopamine
    • Noradrénaline
  • Traitement d'un trouble de la coagulation

• Prise en charge interventionnelle :
  • Hémostase endoscopique : si choc hémorragique
  • Hémostase par artériographie : si choc hémorragique

• Prise en charge chirurgicale :
  • Hémostase chirurgicale : si choc hémorragique

• Prise en charge du retentissement de l'état de choc