L'état végétatif

1. Définition

L'état végétatif est un coma profond après destruction plus ou moins complète des structures encéphaliques, mais avec conservation suffisante des structures du tronc cérébral pour permettre la ventilation spontanée.

2. Physiopathologie

• L'état végétatif succède habituellement à un coma prolongé.
• Une atteinte hémisphérique étendue prédominant sur le cortex ou la substance blanche sous-corticale entraîne un état végétatif.

3. Etiologies

• Etiologie traumatique :
  • Traumatisme crânien
• Etiologies toxiques :
  • Médicament
  • Toxique, drogue, alcool
• Etiologies métaboliques :
  • Anoxie cérébrale : absence d'apport d'oxygène aux cellules et aux tissus
  • Hypoglycémie
  • Acidocétose
  • Hyperosmolarité
  • Acidolactose
  • Encéphalopathie métabolique
• Etiologie épileptique :
  • Coma postcritique
• Etiologies neurologiques :
  • Accident vasculaire cérébral (AVC)
  • Hémorragie cérébrale
  • Tumeur
  • Infarctus cérébral
• Etiologies infectieuses et inflammatoires :
  • Méningite
  • Encéphalite
  • Encéphalopathie
  • Abcès cérébral

4. Examens et signes cliniques

• Ouverture spontanée des yeux : donne une apparence d'éveil
• Absence de conscience
• Fonction respiratoire préservée (fréquent)
• Préservation des réflexes du tronc cérébral
• Perceptivité nulle (fréquent), y compris celle des sensations douloureuses.
• Verbalisations non significatives (rares)
• Activité réflexe de très courte durée (1 à 2 secondes) ne reflétant aucun signe de conscience : rire, pleurs, grimaces, suivi réflexe d'un objet des yeux

4.1 Echelle de Glasgow

• Principe :
  • Echelle permettant d'évaluer l'altération de la vigilance et de la conscience, en fonction de trois items dont les scores sont additionnés :
    • Ouverture des yeux (Y) : cotée de 1 à 4
    • Réponse verbale (V) : cotée de 1 à 5
    • Réponse motrice (M) : cotée de 1 à 6
    • Score allant de 3 à 15
• Interprétation du résultat :
  • Score = 15 : vigilance et conscience normales
  • Score = 13 : confusion mentale
  • Score 9-10 : obnubilation stupeur
  • Score = 8 : hypovigilance, obscurcissement
  • Score < 7 : coma
  • Score < 5 : coma grave

4.2 Echelle de Glasgow et Liège

• Principe :
  • Echelle permettant d'évaluer la gravité de l'altération de la vigilance et de la conscience, en fonction des trois items de l'échelle de Glasgow et des réflexes du tronc cérébral, dont les scores sont additionnés :
    • Ouverture des yeux (Y) : cotée de 1 à 4
    • Réponse verbale (V) : cotée de 1 à 5
    • Réponse motrice (M) : cotée de 1 à 6
    • Réflexes du tronc cérébral: cotée de 0 à 5
    • Score allant de 3 à 20
• Interprétation du résultat :
  • Au cours du coma, les réflexes du tronc cérébral disparaissent progressivement selon l'ordre suivant :
    • Fronto-orbiculaire
    • Oculocéphalique vertical
    • Photomoteur
    • Oculocéphalique horizontal
    • Oculocardiaque

5. Examens et signes paracliniques

• Electroencéphalographie (EEG) : ralentissement généralisé important
• Scanner cérébral (Tomodensitométrie : TDM)
• Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale
• Ponction lombaire
• Bilan biologique complet
• Electrocardiographie (ECG)
• Radiographie thoracique

6. Complications et évolution

6.1 Complications

• Défaillance d'organe : respiratoire, cardiovasculaire, rénale, hépatique, …
• Pneumopathie d'inhalation
• Rhabdomyolyse
• Complication de décubitus

6.2 Evolutions

• Exceptionnement récupération de la conscience et même des fonctions élémentaires de relation :
  • Réversibilité peu probable après douze mois chez les traumatisés crânio-encéphaliques
  • Réversibilité peu probable après trois mois dans les autres cas
• Décès : l’espérance moyenne de vie est de deux à cinq ans

7. Prise en soins

• Hospitalisation en unité de soins intensifs

• Surveillance des paramètres vitaux continue et intensive

• Prise en charge symptomatique

• Prise en charge préventive : des complications de décubitus