L'insuffisance rénale aiguë

1. Définition

L'insuffisance rénale aiguë est un arrêt brusque, en quelques heures ou jours, de la fonction excrétrice du rien avec une diminution voire une absence du débit de filtration glomérulaire.

2. Physiopathologie

L'apparition d'une insuffisance rénale aiguë dépend du mécanisme étiologique. Il existe trois mécanismes :

• Insuffisance rénale fonctionnelle
  • Une hypoperfusion rénale entraîne une diminution du débit de filtration glomérulaire : insuffisance rénale aiguë prérénale

• Insuffisance rénale organique
  • Des lésions du parenchyme rénal entraînent une diminution de la fonction excrétrice du rein : insuffisance rénale aiguë rénale

• Insuffisance rénale obstructive
  • Un obstacle sur les voies urinaires entraîne une diminution de la fonction excrétrice du rein : insuffisance rénale aiguë post-rénale

3. Etiologies

• Insuffisance rénale fonctionnelle : insuffisance rénale aiguë prérénale
  • Nécrose tubulaire aiguë
  • Hypotension artérielle
  • Hypovolémie
  • Polyurie osmotique
  • Diabète insipide
  • Levée d'obstacle
• Insuffisance rénale organique : insuffisance rénale aiguë rénale
  • Néphrite interstitielle
  • Nécrose tubulaire aiguë
  • Glomérulonéphrite
  • Rhabdomyolyse
  • Toxicité médicamenteuse et substances toxiques
• Insuffisance rénale obstructive : insuffisance rénale aiguë post-rénale
  • Lithiase urinaire
  • Cancer
  • Hypertrophie de la prostate
  • Fibrose rétropéritonéale

4. Examens et signes cliniques

• Signe d'insuffisance rénale aiguë prérénale :
  • Oligo-anurie
  • Déshydratation extracellulaire : hypovolémie
  • Hypotention artérielle

• Signe d'insuffisance rénale aiguë rénale :
  • Oligo-anurie

• Signe d'insuffisance rénale aiguë post-rénale :
  • Oligo-anurie
  • Globe vésical
  • Masse abdominale
  • Douleur :
    • Colique néphrétique :
      • Douleur lombaire
      • Douleur brutale
      • Douleur intense
      • Douleur irradiante vers les organes génitaux externes
      • Douleur sans position antalgique

5. Examens et signes paracliniques

5.1 Examens biologiques

• Examen cyto-bactériologique des urines (ECBU)

• Bilan urinaire
• Bilan sanguin de la fonction rénale :
  • Débit de filtration glomérulaire (DFG) < 80 ml/min
  • Diminution de la clairance de la créatinine
  • Augmentation de la créatininémie
  • Augmentation de l'urémie
  • Augmentation de l'uricémie (acide urique)

5.2 Examens médicaux

• Echographie rénale
• Radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP)

6. Complications

• Syndrome urémique :
  • Somnolence voire coma
  • Inappétence voire anorexie, nausées, vomissement
  • Haleine d'odeur urémique (amoniac)
  • Prurit, peau sèche
  • Crises de goutte
  • Anémie
• Infection urinaire
• Insuffisance rénale chronique
• Troubles hydro-électrolytiques
• Acidose métabolique
• Hémorragie digestive

7. Prise en soins

• Prise en charge diététique :
  • Apport hydrique en fonction des pertes rénales et extrarénales

• Prise en charge médicale :
  • Apport hydrique en fonction des pertes rénales et extrarénales
  • Apport électrolytique en fonction des pertes rénales et extrarénales
  • Correction d'une hyperkaliémie :
    • Résine échangeuse d'ions : sulfonate de polystyrène sodique (Kayexalate^®)
    • Association de soluté glucosé hypertonique et d'insuline : 5 g glucose / 1 UI insuline
      • L'insuline stimule la captation du potassium (K) par les cellules musculaires et hépatiques par stimulation de la Na+, K+-ATPase
      • Le glucose compense une éventuelle hypoglycémie
      • 5 g glucose / 1 UI insuline :
        • 500 ml de soluté glucosé à 30 % + 30 UI d'insuline
        • 500 ml de soluté glucosé à 10 % + 10 UI d'insuline

• Insuffisance rénale aiguë prérénale :
  • Soluté salé ou soluté colloïde : corriger l'hypovolémie
  • Drogues cardio-vasoactives, principalement les catécholamines : corriger une hypotension sans hypovolémie

• Insuffisance rénale aiguë rénale :
  • Diurétique
  • Epuration extra-rénale

• Insuffisance rénale aiguë post-rénale :
  • Lever l'obstacle :
    • Sonde urétérale : sonde sortant à travers la vessie et le canal urinaire et qui est solidarisée avec une sonde urinaire
    • Sonde double J ou sonde JJ : sonde comportant à ses 2 extrémités d'une boucle en forme de J, une supérieure qui se positionne dans le rein, une inférieure qui se positionne dans la vessie, lui permettant ainsi de tenir toute seule
    • Cystocathéter : cathéter sus-pubien
    • Sonde de néphrostomie
  • Traiter l'obstacle :
    • Lithotritie extracorporelle (LEC) : permet la fragmentation des calculs par voie extracorporelle grâce à l'utilisation d'ondes de choc
    • Néphrolithotomie percutanée (NLPC) : permet la fragmentation des calculs par voie endoscopique antégrade percutanée
    • Urétéroscopie : permet la fragmentation des calculs par voie endoscopique rétrograde percutanée
    • Cystectomie partielle / totale
  • Anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) : lutter contre la douleur
  • Antalgique : lutter contre la douleur
  • Antibiotique : lutter contre l'infection