L'ulcère mixte

1. Définition

Un ulcère est une plaie chronique de la jambe d'origine vasculaire ne cicatrisant pas depuis plus d'un mois, caractérisée par une perte de substance cutanée de l'épiderme et du derme.

• 3 types d'ulcères :
  • Ulcère veineux
  • Ulcère artériel
  • Ulcère mixte (veineux et artériel)

2. Physiopathologie

2.1 Physiopathologie de l'ulcère veineux

• Une altération du reflux sanguin veineux entraîne une insuffisance veineuse
• L'insuffisance veineuse entraîne une hyperpression veineuse
• L'hyperpression veineuse entraîne des anomalies de la microcirculation
• Les anomalies de la microcirculation entraînent une inadéquation entre les besoins cellulaires et les apports en oxygène
• La persistance de l'inadéquation entre les besoins cellulaires et les apports en oxygène entraîne une nécrose cutanée

2.1 Physiopathologie de l'ulcère artériel

• L'accumulation dans l'intima de dépôts lipidiques entraîne la formation de plaques d'athéromes
• La formation de plaques d'athéromes entraîne la sténose de l'artère (diminution de la lumière de l'artère) voire son obstruction
• La sténose de l'artère entraîne une diminution du débit sanguin en aval
• La diminution du débit sanguin artériel entraîne une altération de la perfusion artérielle du membre, voire une ischémie
• L'altération de la perfusion artérielle du membre entraine une inadéquation entre les besoins cellulaires et les apports en oxygène
• La persistance de l'inadéquation entre les besoins cellulaires et les apports en oxygène entraîne une nécrose cutanée

3. Etiologies

• Insuffisance veineuse
• Insuffisance artérielle
• Mal perforant plantaire
• Angiodermite nécrotique
• Tabac
• Diabète
• Obésité
• Dyslipidémie

4. Examens et signes cliniques

4.1 Signes cliniques de l'ulcère veineux

• Siège :
  • Tiers inférieur de la jambe
  • Sus-malléolaire
  • Rétro-malléolaire
• Taille :
  • Grande taille
• Forme :
  • Irrégulière
  • Ovalaire
  • Arrondie
• Nombre :
  • Unique
• Etat du fond de la plaie :
  • Superficiel
  • Fond rouge violacé
  • Recouvert d'un enduit fibrineux blanchâtre
• Etat du bord de la plaie :
  • Régulier
  • Non nécrotique
• Peau périphérique de la plaie :
  • Dermite
  • Troubles trophiques
• Douleur :
  • Peu ou pas douloureux
• Signes associés :
  • Perception des pouls distaux
  • Oedème de la cheville
  • Varice
  • Eczéma
  • Hypodermite sclérose
  • Atrophie blanche

4.2 Signes cliniques de l'ulcère artériel

• Siège :
  • Sus-malléolaire
  • Sous-malléolaire
  • Distal
• Taille :
  • Petite taille
• Forme :
  • Arrondie
• Nombre :
  • Multiple
• Etat du fond de la plaie :
  • Creusant, profond
  • Fond atone
  • Parfois nécrotique
• Etat du bord de la plaie :
  • Régulier
  • Nécrotique
• Peau périphérique de la plaie :
  • Troubles trophiques
• Douleur :
  • Douloureux
• Signes associés :
  • Absence de pouls distaux
  • Claudication intermittente à l'effort

5. Examens et signes paracliniques

• Echographie-doppler des membres inférieurs
• Mesure des indices de pression systolique (IPS)

6. Complications

• Surinfection
• Érysipèle
• Eczéma périulcéreux
• Hémorragie
• Tétanos
• Transformation maligne
• Récidive

7. Prise en soins

• Traitement physique :
  • Surélévation des pieds
  • Eviter l'orthostatisme

• Traitement local :
  • Phase de nettoyage
  • Phase de détersion
  • Phase de bourgeonnement
  • Phase d'épidémisation

• Prise en charge médicale :
  • Dispositif de compression médicale veineuse élastique (le terme généraliste « contention » ne doit pas être utilisé, celui-ci désignant uniquement les dispositifs exerçant une compression inélastique) :
    • Bas de Compression médicale veineuse élastique
    • Bande de Compression médicale veineuse élastique
  • Antalgique
  • Vaccin antitétanique
  • Vasodilatateur

• Prise en charge chirurgicale :
  • Greffe de peau
  • Traitement des varices

• Prise en charge étiologique