1. Définition
Le recueil de données est la première étape de la démarche clinique, elle consiste à rechercher, recueillir et rassembler, toutes les informations en lien avec une situation.
- Patient :
- Entretien informel
- Entretien formel
- Examen clinique :
- Paramètres vitaux
- Etat clinique
- Posture
- Comportement
- Aspect corporel
- Equipe pluridisciplinaire :
- Professionnel intervant auprès du patient
- Dossier du patient :
- Dossier administratif
- Dossier médical
- Dossier infirmier
- Dossiers d'archives
- Identité
- Nom d'usage
- Nom de naissance
- Prénom
- Date de naissance
- Sexe
- Motif de prise en soins
- Date d'entrée
- Nombre de jours, mois ou années d'hospitalisation ou de prise en soins post-opératoire
- Motif d'hospitalisation
- Diagnostic médical
- Provenance du patient
- Mode d'hospalisation : programmée, urgence, non programmé, libre, sous contrainte, d'office
- Présentation physique
- Taille, poids : calcul de l'indice de masse corporelle
- Vue, audition, dentition
- Appareillage, prothèse
- Handicap physique
- Cicatrices significatives
- Vêtements, aspect général
- Posture
- Déplacement
- Présentation psychologique
- Communication
- Comportement
- Humeur
- Personnalité
- Attitude
- Verbalisation
- Capacité cognitive
- Présentation culturelle
- Langue parlée
- Religion
- Loisirs
- Habitudes de vie
- Loisirs, occupations
- Alimentation
- Rituel de vie (lever, coucher, toilette, repas...)
- Présentation sociale
- Nationalité
- Situation de famille
- Profession
- Environnement social : visite, activité, rencontre...
- Condition d'habitation
- Mesure de protection : tutuelle, curatelle, sauvergarde de justice
- Capacité relationnelle
- Présentation financière
- Couverture sociale
- Mutuelle
- Allocation, aides financières
- Forfait journalier
- Frais d'hébergement
- Antécédents en lien avec la prise en soins
- Antécédent médicaux
- Antécédent chirurgicaux
- Antécédent familiaux
- Histoire de la maladie
- Origine, cause de la maladie
- Evolution de la maladie
- Etat de la maladie à ce jour
- Etat de santé à ce jour
- Etat clinique et paraclinique
- Paramètres vitaux et résultats
- Examens biologiques et résultats
- Examents médicaux et résultats
- Traitements, thérapeutiques et pharmacologie :
- Médicaments, antiseptiques, oxygène,...
- Régimes
- Chirurgie
- Cicatrices, plaies, dispositifs médicaux
- Supports médicaux : matelas, coussins, accessoires...
- Dispositifs médicaux : cathéters, sondes, pansements, drains, bandes et bas de compression médicale veineuse...
- Matériels médicaux : fauteuil roulant, canne, déambulateur...
- Kinésithérapie, orthophonie, ergothérapie, psychothérapie, diététique...
- Avenir, projet