L'intubation trachéale

1. Définition

L’intubation est le cathétérisme de l’orifice glottique et de la trachée, par une sonde d’intubation semi-rigide dont l’extrémité émerge par la bouche (intubation orotrachéale), ou par le nez (intubation nasotrachéale).

2. Objectifs

• Assurer la liberté des voies aériennes
• Assurer des échanges gazeux satisfaisants
• Faciliter l'aspiration des sécrétions bronchiques
• Permettre une ventilation contrôlée
• Anesthésie générale

3. Matériel nécessaire

• Sondes d'intubations endotrachéales stériles à usage unique de différentes tailles :
  • Sondes à ballonnet :
    • Diamètre 7,5 - 9 mm : homme
    • Diamètre 7 - 8 mm : femme
    • Diamètre 6,5 - 7,5 mm : adolescent
    • Diamètre 5 - 6,5 mm : enfant
  • Sondes sans ballonnet :
    • Les sondes sans ballonnet pour un diamètre intérieur inférieur à 5 millimètres, permettent d'éviter des lésions de la trachée
    • Diamètre 4 - 5 mm : jeune enfant
    • Diamètre 2,5 - 4 mm : nourisson

• Laryngoscope
  • 2 manches de laryngoscopes en état de fonctionnement :
    • 1 manche long
    • 1 manche court
  • Lames courbes types Macintosh :
    • Taille 3 et 4 : adulte
    • Taille 2 : enfant
    • Taille 1 : nourisson
  • Lames droites type Miller pour les intubations difficiles :
    • Taille 3 : adulte
    • Taille 2 : enfant
    • Taille 1, 0 et 00 : nourisson
  • Piles et ampoules de rechange

• Mandrin souple : permet de modifier la courbure de la sonde d'intubation
• Pince de Magill : permet de diriger la sonde endotrachéale dans le larynx et faciliter sa direction dans la trachée
• Lubrifiant hydrosoluble stérile
• Anesthésique local en spray (sur prescription médicale)
• Cordon / Sparadrap
• Stéthoscope
• Canule oropharyngée de type Guedel de taille adapté à la morphologie du patient

• Thérapeutiques anesthésiques prescrit pour l'induction rapide, prêt pour l'administration :
  • Sédatif - Hypnotique
  • Curare

• Matériel d'oxygénation :
  • Source d'oxygène
  • Ballon Autoremplisseur à Valves Unidirectionnelles : BAVU
  • Masque adapté à la morphologie du patient
  • Respirateur en état de marche et préréglé
  • Raccord coudé : raccorde la sonde au respirateur
  • Filtre antibactérien :
    • Permet de prévenir une infection bronchopulmonaire
    • En cas de vomissement, permet d'éviter la propagation du liquide gastrique dans le système de ventilation

• Système d'aspiration :
  • Aspiration par dépression :
    • Prise de vide
    • Manomètre d'aspiration
    • Réceptacle à usage unique
    • Tuyaux
    • Valve de commande manuelle de vide
  • Sonde d'aspiration stérile de calibre adapté
  • Solution de rinçage : eau stérile + désinfectant

• Nécessaire à l'habillage :
  • Gans non stérile à usage unique
  • Masque (bavette)
  • Lunettes de protection

• Réniforme nettoyé et désinfecté ou à usage unique non stérile
• Sacs à élimination des déchets :
  • Sac à élimination des déchets assimilés aux ordures ménagères (DAOM)
  • Sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI)

• Nécessaire à l'hygiène des mains
• Solution détergente-désinfectante et chiffonnette

4. Procédure

4.1 Détection d'une intubation difficile

Une intubation est difficile pour un anesthésiste expérimenté lorsqu'elle nécessite plus de 10 minutes et/ou plus de deux laryngoscopies

4.1.1 Classes de Mallampati

Les classes de Mallampati est une classification que permet de prévoir la difficulté d'une intubation orotrachéale. Les classes 1 et 2 présagent d'une intubation a priori facile, les classes 3 et 4 d'une intubation complexe.

• Classe 1: toute la luette et les loges amygdaliennes sont visibles
• Classe 2: la luette est particulièrement visible
• Classe 3: le palais membraneux est visible
• Classe 4: seul le palais osseux est visible

4.1.2 Grades de Cormack

Les grades de Cormack est une classification que permet de prévoir la difficulté d'une intubation orotrachéale. Les grades 1 et 2 présagent d'une intubation a priori facile, les grades 3 et 4 d'une intubation complexe.

• Grade 1: toute la fente glottique est vue
• Grade 2: seule la partie antérieure de la glotte est vue
• Grade 3: seule l'épiglotte est visible
• Grade 4: l'épiglotte n'est pas visible

4.2 Préparation de l'environnement

• Placer le chariot d'urgence à proximité
• Eloigné le lit du mur
• Retirer la tête du lit
• Eloigner les meubles et les objets encombrants

4.3 Préparation du patient

• Informer le patient sur les modalités du soin
• Vérifier que le patient est sous surveillance électrocardioscopique, pour la surveillance de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la saturation pulsée de l'hémoglobine en oxygène (SpO₂), et la capnographie
• Vérifier la présence et la perméabilité d'une voie d'abord veineuse pour l'administration des thérapeutiques

• Oter les prothèses : dentaire, oculaire, auditive, piercing (lèvre et/ou langue)

• Installer le patient en décubitus dorsal :
  • Tête en position intermédiaire : ni en hyperextension, ni en flexion
  • Mettre un coussin sous la nuque si besoin

4.4 Préparation du matériel

• Nettoyer et désinfecter le plan de travail

• Réaliser une hygiène des mains : friction hydro-alcoolique ou lavage simple des mains

• Regrouper et disposer l'ensemble du matériel nécessaire :
  • Vérifier les dates de péremption
  • Vérifier l'intégrité des emballages

• Ouvrir aseptiquement le matériel

• Vérifier le bon fonctionnement du matériel
• Vérifier l'étanchéité du ballonnet en injectant et réaspirant de l'air à l'aide d'une seringue stérile
• Lubrifier le mandrin et la sonde si besoin

4.5 Réalisation

• Préoxygénation du patient avec 100% d'oxygène (FiO2 : 100%) durant 3 à 5 minutes
• Administrer les thérapeutiques anesthésiques après ordre du médecin opérateur

• Intubation par le médecin opérateur

• Fixation de la sonde à l'aide d'un cordon passant autour du cou ou du sparadrap fixé sur le visage

• Raccorder la sonde au filtre antibactérien puis au système de ventilation artificielle
• Faire une marque au feutre indélébile sur la sonde d'intubation au niveau de la lèvre : sert de repère

4.4 Finalisation

• Jeter les déchets
• Nettoyer, désinfecter et ranger le matériel
• Nettoyer et désinfecter le plan de travail
• Réaliser une hygiène des mains : friction hydro-alcoolique ou lavage simple des mains

• Notifications dans le dossier de suivi du patient :
  • Date et heure de l'intubation
  • Repère de la position de la sonde au niveau de l'arcade dentaire
  • Réactions du patient et collaboration
  • Réactions anormales, complications, incidents, accidents

• Faire une demande pour un contrôle radiologique :
  • Vérification de la position de la sonde
  • Vérification de l'absence de complications

5. Complications - Incidents - Accidents

• Inhalation de liquide gastrique
• Spasme laryngé
• Intubation oesophagienne
• Collapsus de reventilation : chez les personnes hypercapniques, risque d'une chute brutale de la pression artérielle dès que la ventilation du patient est correcte : prévention par perfusion d'un soluté de remplissage
• Arrêt cardiaque ou bradycardie par anoxie
• Blessure de la lèvre inférieure par écrasement contre l'arcade dentaire lors de l'introduction de laryngoscope
• Fractures dentaires
• Intubation sélective de la bronche droite : sonde trop enfoncée
• Lésion des cordes vocales
• Extubation accidentelle
• Echec de l'intubation

6. Surveillance

• Surveillance de la sonde d’intubation :
  • Position à l'aide du repère à l'arcarde dentaire
  • Pression du ballonnet
  • Fixations
  • Absence de fuites au niveau de la sonde et du circuit de ventilation
• Surveillance respiratoire :
  • Observation des mouvements thoraciques : mêmes amplitudes et symétrie parfaite
  • Auscultation des 2 champs pulmonaires : murmure vésiculaire clair et symétrique
  • Qualité et quantité des sécrétions
• Paramètres vitaux : conscience, pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, amplitude respiratoire, saturation pulsée de l'hémoglobine en oxygène (SpO₂), capnographie