Le pansement d'escarre

1. Définition

L'escarre est une plaie chronique nécrotique des tissus mous d'origine ischémique, secondaire à la compression de ces tissus entre un plan dur et un plan osseux.

Le pansement est un dispositif de protection destiné à recouvrir une plaie pour maîtriser le risque infectieux de la plaie.

1.1 Stades évolutifs des escarres

• Stade 0 : absence de rougeur
  • Peau intacte
  • Présence d'un risque d'escarre

• Stade I : éryhtème persistant
  • Erythème (rougeur) persistant à la levée de l'appui
  • Oedème périphérique

• Stade II : désépidermisation
  • Perte d'une partie de l'épaisseur de la peau : épiderme et/ou derme
  • Phlyctène hémorragique ou séreuse

• Stade III : nécrose
  • Perte de toute l'épaisseur de la peau
  • Nécrose du tissu sous-cutané

• Stade IV : ulcèration
  • Nécrose ouverte, décollement de la plaque de nécrose
  • Ulcération à bords irréguliers
  • Ulcération profonde
  • Atteinte des muscles, des os et/ou des structures de soutien

2. Objectifs

• Evaluer la plaie
• Protéger la plaie
• Favoriser la guérison de la plaie
• Assurer le confort du patient

3. Matériel nécessaire

• Gants à usage unique non stériles
• Sérum salé isotonique à 0,9% (Chlorure de sodium à 0,9% (NaCl 0,9%))
• Ampoule ou dosette de solution saline isotonique à 0,9% (Chlorure de sodium à 0,9% (NaCl 0,9%))

• Pas d'antiseptique
• Compresses non stériles ou stériles
• Set à pansement stérile (contenant des pinces stériles)
• Bistouri stérile
• Pince stérile

• Pansement :
  • Pansement primaire :
    • Alginate
    • Hydrofibre
    • Film transparent semi-perméable
    • Hydrocellulaire
    • Hydrocolloïde
    • Hydrogel
    • Interface
    • Pansement à l'argent
    • Pansement au charbon
    • Pansement gras
    • Vaseline
    • Dermocorticoïde : sur prescription médicale
  • Pansement secondaire :
    • Bande
    • Compresses
    • Coussin absorbant
    • Film transparent semi-perméable
    • Hydrocolloïde
    • Pansement adhésif

• Réniforme nettoyé et désinfecté ou à usage unique non stérile
• Collecteur pour objets perforants, coupants, tranchants (OPCT)
• Sacs à élimination des déchets :
  • Sac à élimination des déchets assimilés aux ordures ménagères (DAOM)
  • Sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI)

• Nécessaire à l'hygiène des mains
• Solution détergente-désinfectante et chiffonnette

4. Procédure

4.1 Préparation du patient

• Informer le patient sur les modalités du soin
• Installer confortablement le patient

4.2 Préparation du matériel

• Nettoyer et désinfecter le plan de travail

• Réaliser une hygiène des mains : friction hydro-alcoolique ou lavage simple des mains

• Regrouper et disposer l'ensemble du matériel nécessaire :
  • Vérifier les dates de péremption
  • Vérifier l'intégrité des emballages

• Ouvrir aseptiquement le matériel
• Imprégner des compresses de solution saline isotonique à 0,9%

4.3 Réalisation

• Réaliser une hygiène des mains : friction hydro-alcoolique ou lavage simple des mains
• Enfiler des gants à usage unique non stériles
• Retirer le pansement en place
• Jeter les gants et le pansement

• Réaliser une hygiène des mains : frictions hydro-alcoolique ou lavage antiseptique des mains
• Enfiler des gants

• Réaliser la détersion mécanique de la plaie (si nécessaire)

• Réaliser le nettoyage de la plaie

• Evaluer l'évolution de la plaie : taille, profondeur, couleur, aspect, odeur

• Couvrir la plaie avec un pansement primaire en fonction du stade d'évolution de la plaie (cf. tableau ci-dessous) :
  • Alginate
  • Hydrofibre
  • Film transparent semi-perméable
  • Hydrocellulaire
  • Hydrocolloïde
  • Hydrogel
  • Interface
  • Pansement à l'argent
  • Pansement au charbon
  • Pansement gras
  • Vaseline
  • Dermocorticoïde : sur prescription médicale
• Couvrir le pansement primaire avec un pansement secondaire si nécessaire (cf. tableau ci-dessous) :
  • Bande
  • Compresses
  • Coussin absorbant
  • Film transparent semi-perméable
  • Hydrocolloïde
  • Pansement adhésif

• Jeter les gants

• Réinstaller le patient

• Jeter les déchets
• Nettoyer, désinfecter et ranger le matériel
• Nettoyer et désinfecter le plan de travail
• Réaliser une hygiène des mains : friction hydro-alcoolique ou lavage simple des mains

• Notifications dans le dossier de suivi du patient :
  • Date et heure du pansement
  • Localisation du pansement
  • Produits utilisés
  • Pansements utilisés
  • Aspect de la plaie
  • Taille de la plaie
  • Profondeur de la plaie
  • Odeur de la plaie
  • Coloration des tissus de la plaie
  • Présence d'exsudats de la plaie
  • Etat cutanée périphérique de la plaie
  • Réactions du patient et collaboration
  • Réactions anormales, complications, incidents, accidents

5. Complications - Incidents - Accidents

• Infection de la plaie
• Saignement de la plaie
• Aggravation de la plaie
• Défaut ou retard de cicatrisation
• Pansement inefficace
  • Non occlusif
  • Imperméable ne laissant pas passer l'air
• Allergie au pansement

6. Surveillance

• Aspect du pansement
• Aspect des compresses

• Aspect de la plaie
• Taille de la plaie
• Profondeur de la plaie
• Odeur de la plaie
• Coloration des tissus de la plaie
• Présence d'exsudats de la plaie
• Etat cutanée périphérique de la plaie

• Absence de douleur
• Absence d'inconfort
• Absence de réactions allergiques au pansement de protection

7. Evaluation

7.1 Evaluation colorielle

• Après nettoyage de la plaie
• Appréciation de la plaie et du pourcentage respectif des tissus selon leur couleur
• Appréciation à l'aide d'une échelle colorielle

• Plaie noire : nécrose
  • Nécrose noire
  • Nécrose sèche
  • Nécrose humide

• Plaie jaune : tissus fibrineux
  • Tissu jaune
  • Tissu adhérent
  • Tissu constitué de filament

• Plaie rouge : bourgeonnement
  • Tissu rouge de granulation

• Plaie rose : épidermisation
  • Tissu d'épidermisation

7.2 Evaluation de la surface

• Mesure directe par réglette millimétrée
• Mesure par utilisation de calques
• Mesure par utilisation de photos
• Mesure par utilisation de vidéos analyses

7.3 Evaluation du volume et de la profonde

• Mesure directe par réglette millimétrée
• Mesure par utilisation d'un stylet
• Mesure par réalisation d'un moulage
• Mesure par stéréophotogrammétrie

7.4 Evaluation de la douleur

• Evaluation de la douleur par une échelle visuelle analogique (EVA)
• Evaluation de la douleur par une échelle verbale simple (EVS)
• Evaluation de la douleur par une échelle numérique (EN)