La ponction lombaire

1. Définition

La ponction lombaire est l'introduction d'une aiguille dans l'espace sous-arachnoïdien entre la quatrième et cinquième apophyses épineuses lombaires (soit L4-L5) afin de prélever du liquide cérébro-spinal (LCS), dans un but diagnostique ou thérapeutique.

Le liquide cérébro-spinal (LCS), anciennement appelé liquide céphalo-rachidien (LCR), est secrété aux niveaux des plexus choroïdes. Ce liquide baigne le cerveau et la moelle spinale (anciennement, moelle épinière). Il a un rôle de protection des cellules nerveuses.

2. Objectifs

• Visée diagnostic : permettre une analyse cytochimique et microbiologique du liquide cérébro-spinal
  • Suspicion d'infection du système nerveux central : méningite, méningo-encéphalite, abcès, myélite
  • Suspicion d'une hémorragie sous-archnoïdienne
• Injecter un médicament
• Injecter un produit opaque pour la réalisation d'une myélographie
• Mesurer la pression du liquide cérébro-spinal

3. Matériel nécessaire

• Aiguille et mandrin à ponction lombaire
  • Calibre à déterminer avec le médecin opérateur : 7 à 12 cm de long et 0,9 à 1,5 mm de diamètre, muni d'un mandrin stérile à usage unique)
• Compresses stériles
• Antiseptique de même famille :
  • Savon Antiseptique
    • Savon doux liquide en l'absence de savon antiseptique de même gamme que l'antiseptique alcoolique
  • Antiseptique alcoolique

• Ampoules, dosettes et/ou poche de solution saline isotonique à 0,9% (Chlorure de sodium à 0,9% (NaCl 0,9%))
• Champs stérile
• Pansement compressif
• Tondeuse ou ciseaux

• Nécessaire à l'anesthésie locale :
  • Anesthésie par injection :
    • Anesthésique local injectable
    • Seringue de 20 mL
    • Aiguille pompeuse (rose : 18 Gauge)
    • Aiguille sous-cutanée (orange : 25 Gauge)
  • Anesthésie per-cutanée :
    • Crème anesthésiante

• Nécessaire à l'analyse biologique :
  • 4 flacons de prélèvement stériles :
    • 1 flacon pour l'analyse biochimique
    • 1 flacon pour l'analyse bactériologique
    • 1 flacon pour l'analyse cytologique
    • 1 flacon pour l'analyse anatomopathologique
  • Etiquettes laboratoire d'identification patient
  • Bon d'analyse laboratoire
  • Pochette de transport

• Nécessaire à l'habillage :
  • Médecin opérateur :
    • Gants à usage unique stériles
    • Masque (bavette)
  • Aide opérateur :
    • Masque (bavette)
    • Gants à usage unique stériles
    • Gants à usage unique non stériles

• Réniforme nettoyé et désinfecté ou à usage unique non stérile
• Collecteur pour objets perforants, coupants, tranchants (OPCT)
• Sacs à élimination des déchets :
  • Sac à élimination des déchets assimilés aux ordures ménagères (DAOM)
  • Sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI)

• Nécessaire à l'hygiène des mains
• Solution détergente-désinfectante et chiffonnette

4. Procédure

4.1 Préparation du patient

• Informer le patient sur les modalités du soin
• Appliquer la créme anesthésiante (prescription médicale) en respectant le temps de contact recommandé par le fabricant

• Installer confortablement le patient en position assise au bord du lit, dos nu, jambes pendantes
• Demander au patient d'arrondir son dos en se courbant en avant : lui donner un oreiller à maintenir contre lui afin de l'aider

• Dans l'impossibilité d'asseoir le patient, l'installer en décubitus dorsal, si possible en position de foetus afin d'arrondir son dos : genoux repliés sur le ventre, menton contre la poitrine

• Vérifier que l'examen du fond d'oeil a été réalisé préalablement à la ponction lombaire :
  • Permet de dépister un oedème papillaire qui serait dû à une hypertension intracrânienne : contre-indication absolue de la ponction lombaire du fait du risque d'engagement cérébral

• Si besoin, dépiler la zone de ponction avec une tondeuse ou aux ciseaux : ne pas raser
  • La dépilation doit toujours être réalisée dans le sens du poils pour éviter les folliculites

4.2 Préparation du matériel

• Nettoyer et désinfecter le plan de travail

• Réaliser une hygiène des mains : friction hydro-alcoolique ou lavage simple des mains

• Regrouper et disposer l'ensemble du matériel nécessaire :
  • Vérifier les dates de péremption
  • Vérifier l'intégrité des emballages

• Ouvrir aseptiquement des compresses stériles
• Imprégner les compresses stériles :
  • 1 paquet : savon antiseptique dilué avec de l'eau stérile ou solution saline isotonique à 0,9%
  • 1 paquet : eau stérile ou solution saline isotonique à 0,9%
  • 1 paquet : compresses sèches
  • 1 paquet : antiseptique alcoolique

• Ouvrir aseptiquement le matériel au fur et à mesure de la réalisation du soin

4.3 Réalisation

• Réaliser une hygiène des mains : frictions hydro-alcoolique ou lavage antiseptique des mains

• Enfiler des gants à usage unique stériles
• Réaliser l'antisepsie cutanée

• Jeter les gants
• Réaliser une hygiène des mains : frictions hydro-alcoolique ou lavage antiseptique des mains

• Sevir avec asepsie au fur et à mesure de la réalisation du soin le matériel dont le médecin opérateur à besoin

• Réalisation de la ponction pleurale par le médecin opérateur dans des conditions d'asepsie rigoureuse

4.4 Finalisation

• Réinstaller le patient en décubitus dorsal strict pendant 8 heures pour prévenir les complications

• Jeter les déchets
• Nettoyer, désinfecter et ranger le matériel
• Nettoyer et désinfecter le plan de travail
• Réaliser une hygiène des mains : friction hydro-alcoolique ou lavage simple des mains

• Vérifier la concordance des étiquettes et de l'identité du patient
• Etiqueter les flacons
• Remplir le bon d'analyse laboratoire
• Acheminer rapidement les flacons au laboratoire d'analyse : le liquide cérébro-spinal est sensible au germe méningococcique

• Notifications dans le dossier de suivi du patient :
  • Date et heure de la pontion
  • Quantité et aspect du liquide recueilli
  • Réactions du patient et collaboration
  • Réactions anormales, complications, incidents, accidents

5. Complications - Incidents - Accidents

• Céphalée
• Engagement cérébral lié à une baisse brutale de la pression
• Malaise vagal
• Douleur
• Saignement
• Infection
• Ponction blanche (échec)

6. Surveillance

• Surveillance du patient :
  • Douleur
  • Céphalée (due à l'hypotension de liquide cérébro-spinal) :
    • Faire repecter le décubitus dorsal strict
    • Faire boire 500 à 1000 ml d'eau pour favoriser la reconstitution du liquide cérébro-spinal prélevé
  • Etat général
  • Paramètres vitaux : conscience, pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, amplitude respiratoire, saturation pulsée de l'hémoglobine en oxygène (SpO₂)
  • Température
  • Absence de saignement

• Aspect du liquide de recueil :
  • Aspect normal :
    • Couleur "eau de roche"
  • Aspects anormaux :
    • Couleur "jaune paille" : saignement datant de plusieurs jours
    • Couleur hémorragée : hémorragie méningée
    • Couleur trouble : infection