Les anticoagulants

1. Indication générale

Un anticoagulant est un facteur naturel ou une substance pharmacologique qui s'oppose à l'initiation ou au développement de la coagulation.

• Les anticoagulants sont répartis en plusieurs familles :
  • Héparine non fractionnée (HNF)
  • Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
  • Héparinoïdes
  • Anti-vitamine K (AVK)

2. Principaux médicaments

3. Héparine non fractionnée (HNF)

• Mode d'action :
  • Action anticoagulante par inhibition de l'activité de facteurs procoagulants :
    • Activation de l'antithrombine III et formation d'un complexe entraînant une inhibition de la thrombine (facteur IIa)

• Indications :
  • Prévention des thromboses
  • Traitement des thromboses
  • Pathologie coronarienne : infarctus du myocarde, angor instable, angioplastie, stents
  • Coagulation intra-vasculaire disséminée
  • Circulation extra-corporelle
  • Chirurgie vasculaire

• Contre-indications :
  • Allergie connue
  • Trouble de l'hémostase
  • Risque hémorragique : lésion, geste invasif
  • Hypertension artérielle
  • Antécédents de thrombopénie induite par l'héparine

• Effets secondaires :
  • Hémorragie : gingivorragie, épistaxis, hématurie, méléna, ...
  • Thrombopénie
  • Nécrose cutanée au site d'injection
  • Réactions allergiques

• Surveillances :
  • Surveillance de l'efficacité
  • Surveillance de l'absence d'effets secondaires

• Surveillance du Temps de céphaline activée (TCA) :
  • Dosages :
    • Perfusion intraveineuse : 4 heures après le début, jusqu'à obtention de valeurs satisfaisantes, puis 1 fois par jour
    • Injection sous-cutanée : 4 à 6 heures près le début, jusqu'à obtention de valeurs satisfaisantes, puis 1 fois par jour
  • Résultats :
    • TCA de 1,5 à 3 fois celui du témoin : bon équilibre de l'hémostase
    • TCA allongé : risque hémorragique important
    • TCA de 28 à 38 secondes : valeurs biologiques sans anticoagulation

• Surveillance des plaquettes :
  • Résultat :
    • Normal : 150 000 - 450 000 /mm³ (150 - 450 G/l)
    • Thrombopénie : < 150 000 /mm³ (< 450 G/l)

• Surveillance de l'héparinémie anti-IIa :
  • Résultat :
    • 0,3 à 0,6 UI/ml : efficacité curative de l'héparine

• Antidote :
  • Protamine

4. Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)

• Mode d'action :
  • Action anticoagulante par inhibition de l'activité de facteurs procoagulants :
    • Activation de l'antithrombine III, entraînant une inhibition du facteur Xa et IIa (thrombine)

• Indications :
  • Prévention des thromboses veineuses profondes
  • Traitement des thromboses veineuses profondes

• Contre-indications :
  • Allergie connue
  • Trouble de l'hémostase
  • Risque hémorragique : lésion, geste invasif
  • Insuffisance rénale
  • Antécédents de thrombopénie induite par l'héparine

• Effets secondaires :
  • Hémorragie : gingivorragie, épistaxis, hématurie, méléna, ...
  • Nécrose cutanée au site d'injection
  • Réactions allergiques
  • Thrombopénie (risque plus faible qu'avec l'héparine non fractionnée)

• Surveillances :
  • Surveillance de l'efficacité
  • Surveillance de l'absence d'effets secondaires

• Surveillance des plaquettes :
  • Résultat :
    • Normal : 150 000 - 450 000 /mm³ (150 - 450 G/l)
    • Thrombopénie : < 150 000 /mm³ (< 450 G/l)

• Surveillance de l'activité anti-Xa :
  • Dosage :
    • 4 à 6 heures après l'injection
  • Résultat :
    • 0,1 à 0,5 unité anti-Xa/ml : efficacité préventive de l'héparine
    • 0,5 à 1 unité anti-Xa/ml : efficacité curative de l'héparine

• Antidote :
  • Protamine

5. Héparinoïdes

• Propriété :
  • Glycosaminoglycanes dérivés de l'héparine (ne contient pas d'héparine)

• Mode d'action :
  • Action anticoagulante par inhibition de l'activité de facteurs procoagulants :
    • Activation de l'antithrombine III et inhibition du facteur Xa

• Indications :
  • Prévention des thromboses veineuses profondes en cas de thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
  • Traitement des thromboses veineuses profondes en cas de thrombopénie induite par l'héparine (TIH)

• Contre-indications :
  • Allergie connue
  • Trouble de l'hémostase
  • Risque hémorragique : lésion, geste invasif
  • Insuffisance rénale
  • Insuffisance hépatique

• Effets secondaires :
  • Hémorragie : gingivorragie, épistaxis, hématurie, méléna, ...
  • Nécrose cutanée au site d'injection
  • Réactions allergiques
  • Rare : thrombopénie par réaction croisée

• Surveillances :
  • Surveillance de l'efficacité
  • Surveillance de l'absence d'effets secondaires

• Surveillance des plaquettes :
  • Résultat :
    • Normal : 150 000 - 450 000 /mm³ (150 - 450 G/l)
    • Thrombopénie : < 150 000 /mm³ (< 450 G/l)

6. Anti-vitamine K (AVK)

• Mode d'action :
  • Action anticoagulante par modification de la synthèse de facteurs de coagulation :
    • Perturbation de la régénération de la vitamine K au niveau hépatique, entraînant une inhibition de la synthèse des protéines dépendantes de la vitamine-K
      • Protéines proagulantes :
        • Prothrombine : facteur II
        • Proconvertine : facteur VII
        • Antihémohilique : facteur IX
        • Stuart : facteur X
      • Protéines anticoagulantes :
        • Protéine C
        • Protéine S

• Indications :
  • Traitement préventif des complications thrombo-emboliques :
    • Antécédent de thromboses veineuses profondes
    • Pathologie cardiaque : fibrillation auriculaire, angioplastie, stents, valves artificielles, ...
  • Relais d'un traitement anticoagulant par héparine

• Contre-indications :
  • Allergie connue
  • Risque hémorragique : lésion, geste invasif (intramusculaire...), ulcère gastro-duodénal, varices oesophagiennes, accident vasculaire cérébral, intervention chirurgical
  • Association avec les anti-agrégants plaquettaires et les anti-inflammatoire non stéroïdiens
  • Insuffisance hépatique
  • Allaitement, grossesse

• Effets secondaires :
  • Hémorragie : cérébrale, abdominales, gingivorragie, épistaxis, hématurie, méléna, ...
  • Réactions allergiques

• Surveillances :
  • Surveillance de l'efficacité
  • Surveillance de l'absence d'effets secondaires

• Surveillance de l'INR :
  • Dosages :
    • 48 à 72 heures après la première prise
    • Puis 2 fois par semaine jusqu'à stabilisation confirmée par 2 contrôles successifs
    • Puis 1 fois par semaine pendant 15 jours
    • Puis tous les 15 jours pendant 1 mois
    • >Puis 1 fois par mois
  • Résultats:
    • INR entre 2 et 3 selon l'indication :
      • Thrombose veineuse profonde
      • Embolie pulmonaire
      • Infarctus du myocarde
      • Dysfonction ventriculaire gauche
    • INR entre 3 et 4,5 selon l'indication :
      • Valvulopathie mitrale
      • Prothése valvulaire mécanique
    • INR > 5 :
      • Risque hémorragique important

• Education du patient et conseil d'utilisation :
  • Savoir reconnaitre la survenue de signes hémorragiques
  • Savoir réaliser un pansement compressif
  • Prendre le traitement tous les jours à la même heure
  • Ne jamais doubler la dose en cas d'oubli de prise
  • Porter une carte "Je suis sous traitemant anticoagulant"
  • Ne pas associer de médicaments sans avis médical
  • Prévenir tous professionnels de santé du traitement
  • Suivre un régime sans vitamine K, à proscrire :
    • Brocolis
    • Choux
    • Chicorée
    • Epinards
    • Laitue, scarole, roquette
    • Oignons de printemps
    • Huile de colza, de soja

• Antidote :
  • Vitamine K